En el Plan
Estratégico del Hospital Marina Altase establecen como objetivos de calidad la elaboración
en forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas
por el centro, en una gestión establecida por procesos
En este contexto se inserta el proceso de
atención a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan
intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y
estas amenazan su vida.
La variabilidad en el tipo de asistencia que
este grupo de pacientes recibe es una característica de todos
los centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la
necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener una
guía que disminuya la incertidumbre de los profesionales y
también la creciente necesidad de cubrir las posibles demandas
legales que se generen en sus tratamientos, más la de aunar el
esfuerzo de múltiples especialistas hace que sea considerado por
la Dirección del centro un proceso clave de este,
que recibe el número 14 y será el objetivo a desarrollar por
los siguientes profesionales:
Elaborarán el diseño de la
guía clínica del politraumatizado,
Designarán asesores temporales si lo creen
necesario
Elaborarán indicadores para una
evaluación tanto del proceso como del resultado
Iniciarán su implantación en el
hospital mediante presentaciones de su contenido a los
profesionales encargados de la asistencia directa.
Escogerán un propietario o responsable
de todo el proceso en el Hospital.
Finalmente, marcarán un calendario de
revisión de indicadores
El diseño se hará teniendo en cuenta la
evidencia científica acumulada para ser adaptada a las
condiciones particulares de nuestro hospital.
En todos los casos se intentara recoger escalas
objetivas que permitan una valoración lo más adecuada posible.
Se completará el indicador mortalidad con
alguna medida de severidad y otra de comorbilidad.
Los indicadores serán recogidos de fuentes de
información que quedarán también reflejadas y se revisarán en
los periodos de tiempo que el grupo decida.
Se considerará como población diana de este
proceso que se denominará politraumatizado todo aquel
paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de
suficiente entidad como para provocar lesiones que den lugar a
una gradación en la escala revisada del traumatismo
menor de 12 puntos.
Su atención la iremos desarrollando en
Sub-procesos, comenzaremos con
A su llegada al centro los enfermos con
politraumatismo grave se ubicarán en el Servicio de Urgencias,
concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el
número de 2 en el de trauma situado enfrente.
¿ Que material será preciso?
Dicho habitáculo estará dotado de capacidad
de monitorización de Tensión arterial, Pulso arterial,
Frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno ventilador mecánico
y desfibrilador.
Se situaran en ambas paredes laterales el
material fungible necesario para una reanimación cardiaca
estándar y en el carro de paradas la medicación habitual para
una reanimación adecuada de una parada cardiaca
¿Cómo se identificarán?
Al paciente se le colocará una pulsera de
identificación rotulada con el nombre y los dos apellidos o en
su defecto con el rótulo PARADA 1, 2 o 3..
¿Quién lo atenderá?
El primer enfermo será atendido de inmediato
por el médico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a
auxiliar de enfermería y un/a celador.
Cada siguiente enfermo –si lo hubiera-
será atendido por el mismo número de profesionales distintos y
con responsabilidades claramente definidas.
En caso de más de dos se considerará catástrofe y se procederá como se desarrollará más adelante.
¿Qué harán?
Las tareas de los profesionales serán:
Enfermera/o:
Ocuparse de la correcta monitorización
del enfermo que será la siguiente:
Registro cardiaco de ECG.
Pulso arterial.
Tensión arterial y
Saturación de oxigeno.
Además llevará a cabo los siguientes
procedimientos
Canalizará una vía a ser
posible de Gauge 16 o superior
Enriquecerá el aire
inspirado con Oxigeno a una
concentración del 28%
Extraerá sangre para
Laboratorio
Ayudará al médico en el
procedimiento de intubación si lo
precisase.
Colocará sonda uretral si
lo solicitase el médico.
Auxiliar de enfermería.
Desvestirá al paciente.
Limpiará zonas si fuera necesario
Aportará material que le pidan
las enfermeras
Colaborará en procedimientos y
monitorización
Celador/a
Pasará al paciente en camilla
Ayudar al auxiliar a movilizar y
quitar la ropa
Volverá tan pronto como acabe a
la puerta de urgencias.
Médico/a.
Tareas inmediatas:
Valoración inicial de la
situación de gravedad
Iniciar el tratamiento
más urgente.
Coordinar el resto de
personal
Será responsable de pedir
a la auxiliar y celador que vuelvan a sus
tareas sí la situación es estable.
Avisar si lo cree
necesario al especialista de enfermos
críticos o a otros especialistas.
Tareas inmediatamente posteriores
Realizar la historia
Clínica
Completar la exploración
física
Valorar el diagnostico
provisional más probable
Solicitar Rx tórax y
demás pruebas complementarias
Cuantificar la severidad
del traumatismo
Registrar los datos
obtenidos
Administrativa/o.-
Solicitar el máximo de
información administrativa.
Informar a la familia del cauce de
comunicación habitual
Preparar la hoja de datos del
politraumatizado a la vez que el parte de
lesiones
Se definirá como la llegada de tres o más
enfermos con lesiones severas en la escala revisada del
traumatismo como para requerir
atención multidisciplinaria.
En este caso, se avisará a Director médico o
Jefe/a de guardia si este no está, Dirección de enfermería o
Supervisor/a General y anestesista, traumatólogo y cirujano de
guardia.
Los cinco constituirán inmediatamente un
comité de catástrofe que organizará la atención adecuada a
esta redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer
paso y llamando a más recursos en una segunda fase.
Sus tareas serán preparación de quirófanos,
valoración de necesidades del banco de sangre, personal para
traslados y adecuada información familias y medios.
El comité se disolverá tan pronto como la
situación sea resuelta, los recursos redistribuidos, las
familias asistidas y los medios de información adecuadamente
atendidos.
CONTENIDO DE LA VALORACIÓN
INICIAL
Para graduación de la severidad
de todos los ingresos.-
Todos aquellos enfermos con escala
menor de 12 se definirán como politraumatismos
graves y entrarán en proceso
Para valoración individual.-
Se utilizará el esquema estándar ABC, (estado
vía aérea, respiración y circulación)
Recordar en este punto no olvidar descartar además
siempre la posibilidad de lesión medular que no
podría valorarse más adelante sí se han utilizado relajantes
musculares.
Para el desarrollo más fácil de este esquema
comenzaremos con la hipótesis de
En caso de necesidad de intubación se
evitará la intubación no reglada cuyo uso se
acompaña de mayor número de complicaciones y peor pronostico,
por lo que quedará limitada a las siguientes situaciones:
Parada Cardiorespiratoria
establecida.
Situación agónica
En los demás casos que requieran intubación [1], a saber:
Se avisará al especialista de
cuidados críticos que pasará a ser el responsable
de los cuidados que no abandonará ya hasta la resolución del
proceso, correspondiendo al facultativo de urgencias darle toda
la información que posea y servirle de apoyo, de forma que el
paciente siempre esté acompañado por uno u otro.
PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE
INTUBACIÓN REGLADA
Sonda Nasogastrica.-
Nunca se colocará sonda nasogastrica previa a la
intubación a no ser por otros motivos que supongan un
beneficio demostrado no relacionados con el proceso
Medicación (siempre se usará por
vía IV)
Como inductor anestésico: se usará
ketamina (2 a 3 mg/kg. En adultos y 0,5-1,5 mg/kg. En
niños) o Etomidato ( 0,3 mg/kg.) si existe inestabilidad
hemodinámica o TCE.
Si está estable hemodinámicamente se puede usar
propofol (2,5 mg/kg.).
Como relajante: Se evitará la succinil-colina.
Usar preferentemente para intubar (sobre todo si no se
prevé dificultad en la vía aérea) Rocuronio 1 mg/kg
que permite intubar en 60-90 segundos (equivale en
rapidez a la succinil-colina) y dura
aproximadamente 45 minutos.
Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0,15
mg/kg. en adultos y 0,1 mg/kg. en niños, su duración
aproximada es de 45 minutos.
Para mantenimiento en urgencias se recomienda
evitar perfusiones siendo preferible administrar
bolos de medicamentos que, dependiendo del utilizado
serán:
Rocuronio a bolos de 0,3
mg/kg. cada media hora.
Cisatracurio: 0,1 mg/Kg.
cada media hora.
Para mantener el estado
de hipnosis se utilizaran preferiblemente bolos, en este
caso de
Midazolam 15 mg cada hora
en adultos y 5 mg hora en niños,
En caso de utilizar
perfusión, se administrará:
Propofol 2%: 10-20 ml/h.
En este contexto se debe
valorar calmar el dolor, por ello pueden añadirse
analgésicos mórficos una vez asegurada la vía aérea,
de elección la
Dolantina 100 mg cada 4
horas en adultos y 50 mg en niños con el
mismo intervalo de tiempo.
Una vez controlada la vía aerea, la conducta a
seguir vendrá determinada principalmente por el estado
hemodinámico del paciente. El esquema a
seguir será:
La afectación en los parámetros
hemodinámicos constituye, a efectos descriptivos un sub-proceso
que denominaremos SUBPROCESO SHOCK
Definición.-
Paciente con tensión arterial (TA) media <
50 mm Hg y signos clínicos y analíticos
de mala perfusión periférica.
Como los mecanismos de compensación tienden a
normalizar la TA y demás signos clínicos del shock, éstos son
poco fiables como indicadores de mala perfusión. Los indicadores
analíticos lactato sérico y déficit de base son más
sensibles. El déficit de base es fácil y
rápido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera
secuencial durante la reanimación, para valorar la efectividad
de la misma. [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]
Ubicación.-
El paciente está aún en urgencias, y el
médico responsable será el propio especialista de urgencia que
llamará al especialista de la unidad de cuidados críticos tras
el tratamiento inicial si la situación no revierte
inmediatamente.
Tareas a desarrollar:
En el Box quedarán el médico responsable y la
enfermera cuyas tareas en este sub-proceso de shock serán
(además de las previas)
Enfermera :
Tomará otra vía de modo que el
paciente tenga al menos dos vías venosas
de calibre 16 o superior.
Perfundirá el volumen necesario
al ritmo indicado.
Extraerá sangre para analítica,
según indique el médico.
Controlará que las peticiones de
sangre sean vehiculadas adecuadamente.
Médico
Sus tareas serán esquematizadas como sigue:
Solicitudes:
Solicitará hemograma,
coagulación, pruebas cruzadas,
bioquímica y gasometría venosa
sistemáticamente
Radiología según guía
clínica
Avisará al cirujano de
guardia y al anestesista.
Atenderá a otros
pacientes traspasando la responsabilidad
al cirujano
Tratamiento de la hipovolemia.-
El exceso de volumen conlleva múltiples complicaciones
posteriores, entre las que la más significativa es la
lesión alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria
secundaria por ello se infundirán siempre volúmenes con
el objetivo doble de
Mejorar la perfusión pero
Evitar las complicaciones
posteriores secundarias al exceso de
volumen.
Procedimiento de sustitución de la hipovolemia con
volumen:
Tras la valoración de los metaanálisis que la
literatura ofrece sobre este particular se recomienda,
dado que el uso de coloides no solo no mejora los
resultados sino que existe una cierta tendencia a
empeorar [9, 10, 11], el siguiente
proceder:
Se iniciara la perfusión
de volumen a un ritmo de 1000 c/c
en 10 minutos y
Si no hay mejoría se
pasarán otros 500 c/c en 5 minutos
mas,
A partir de este momento
se valorarán las necesidades de volumen
pasando solamente, y siempre bajo
control, una cantidad ajustada de este
para la situación.
Si se estabiliza se
mantendrá una perfusión a un ritmo de 50
c/c/hora para adultos
En caso de requerir sangre, cuyo uso dependerá de la
situación clínica y la comorbilidad
previa, a título orientativo se
transfundirá sangre sin cruzar (0
negativo) en casos de extrema urgencia
(tiempo de demora 5 min.). En situaciones
menos apremiantes se administrará
isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15
min.) o, si la situación lo permite,
sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora
45 min.). El objetivo es mantener
hemoglobina > 7-8 g/dl en pacientes
inestables o con previsión de
procedimientos invasivos. La administración de plasma
o plaquetas nunca debe realizarse en
primera instancia y su
utilización siempre irá guiada por los
resultados de las pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]tal como se describe en
el apartado de vigilancia de complicaciones
post-transfusionales del subproceso lucha contra las
complicaciones.
Una vez corregida la
hipotensión, la determinación
del déficit de baseservirá de
indicador para valorar si la reanimación
es suficiente. Un déficit de base
persistente es compatible con hemorragia
no controlada o hipoxia. [3, 4, 12, 36]
La hipotensión
refractaria, en ausencia de
otras causas, obliga a realizar cirugía
inmediata. [3]
Posteriormente, la tarea
del médico/a responsable será
Buscar la causa del shock
Esta tarea debe ser lo más precoz posible,
siendo el objetivo conseguir identificar en el menor
tiempo posible la causa de la situación hemodinámica
actual.
La causa de esta será la mayoría de las veces la
hipovolemia, pero siempre deben valorarse otras
posibilidades clínicas de shock, como la aparición de:
shock cardiogénico
provocado por un taponamiento cardiaco, o
el
shock obstructivo
provocado por neumotórax a tensión.
embolia grasa masiva o incluso el
shock medular si hay
sección traumática de la médula.
En la hipótesis más común, la causa de la hipovolemia
debe siempre a priori ser atribuida a una
Lesión activamente sangrandoque requerirá como mejor
tratamiento el control quirúrgico urgente sin
retrasos, siendo el tiempo que pase desde el
accidente hasta la intervención el mayor factor
pronostico de supervivencia en las series publicadas, de
aquí que la responsabilidad debe tenerla el cirujano.
El primer estudio a realizar será una radiografía
de tórax inmediata.
En este momento se plantea determinar la localización
más probable de la hemorragia y actuar
según el estado clínico del paciente. La sistemática a
seguir será:
Centrar la atención hacia
una posible localización intratorácica.
Asumir la existencia de
una lesión intraabdominal si se descarta
el origen torácico
Buscar la lesión sangrante en tórax:
Actuaremos según cada situación de la siguiente manera:
En casos extremos de herida
torácica penetrante en paciente:
agónico ó
con paro
cardiaco reciente o inminente ó
en shock
profundo, con TA sistólica < 60 mm Hg
se asumirá la existencia de
taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como
causa del shock, debiendo procederse a realizar toracotomía
inmediata [25, 34, 86, 87, 88].
En situaciones igualmente
apremiantes de traumatismo cerrado
con ensanchamiento mediastínico en la
radiografía de tórax y/o hemotórax masivo y
paciente agónico, con paro cardiaco inminente o
shock profundo, la toracotomía inmediata ha dado
resultados menos satisfactorios [87, 88]. Sin
embargo sigue siendo la única oportunidad de
salvación [88]
En situaciones menos apremiantes,
podemos encontrar:
Radiografía de
tórax positiva: hemo o
neumotórax.
Sospecha clínica
de taponamiento cardiaco, aún
con radiografía de tórax
negativa
Radiografía de
tórax con alteraciones del
mediastino
NEUMO Y HEMOTÓRAX:
Si la radiografía de tórax detecta un neumotórax o un
hemotórax, se procederá a realizar drenaje pleural. La
existencia de un hemotórax > 1500 cc o un débito >
150 cc/h es indicación de toracotomía o traslado
dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido
estabilizar.
TAPONAMIENTO
CARDIACO: Si existe una herida penetrante
y se sospecha clínicamente taponamiento cardiaco se
realizará una ecocardiografía en el área de urgencias si
puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su defecto, una ventana pericárdica
subxifoidea [25, 29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnóstica. Se ha
discutido mucho sobre qué método es mejor, pues ambos
tienen inconvenientes:
La ventana pericárdica
es más fiable pero proporciona un acceso muy
limitado para controlar cualquier lesión, con el
riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia
desangrante
La pericardiocentesis
es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos
negativos) y se ha desaconsejado como método
diagnóstico [29]. , sin embargo
es técnicamente más fácil y rápida. Como método
terapéutico, cuando consigue descompresión eficaz
puede empeorar la supervivencia al acelerar la
pérdida de sangre [34, 35, 76] y actualmente sólo se indica en casos de
taponamiento cardiaco como una medida más de la
reanimación inicial del paciente, a la vez que se
administran fluidos para expandir el volumen
circulante y como preparación a la realización de
una toracotomía inmediata [71, 72, 73, 74].
Como cualquier retraso en el tratamiento
puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploración que
aplace el tratamiento quirúrgico ni debe ser trasladado el
paciente a otro centro [77]
Si se trata de un trauma cerrado la
solución es más dificil pues el diagnóstico más probable
es la lesión compleja de cavidades cardiacas o de grandes
vasos intrapericárdicos. Esta situación, por su alta
complejidad técnica, no puede ser asumida fuera de un Sº de
Cirugía Cardiaca. Si es posible se realizará un
ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnóstico y se
planteará la realización de una pericardiocentesis
diagnóstica y terapéutica. Conviene que el traslado se
realice rápidamente, preferiblemente en helicóptero, por la
posibilidad de hemorragia exanguinante
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO:
Se sospechará lesión de grandes vasos torácicos,
procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante
(estado de shock moderado o parcialmente remontable) a
realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía).
Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino,
pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio [78, 79, 80, 81, 82], o de la cirugía diferida [80, 81, 83, 85, 90], debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg
con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados
previo control de otros posibles focos hemorrágicos [ 85].
Si el shock no puede ser atribuido a lesión torácica y en
ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumirá que el
origen del sangrado es intra-abdominal. Se proseguirá de la
siguiente manera:
Buscar la lesión sangrante en abdomen:
Aunque no es lo habitual, en alguna ocasión la sóla
exploración del abdomen nos puede dar la clave del origen
del sangrado. De este modo:
Si el abdomen es clínicamente
quirúrgico (signos de irritación
peritoneal) se procederá a realizar
laparotomía inmediata.
Si no hay indicación clínica
de laparotomía, se procederá a buscar un
probable hemoperitoneo mediante ecografía o
punción-lavado peritoneal (PLP)
Teniendo en cuenta las actuales
recomendaciones es deseable disponer de una ecografía
inmediata [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22], porque la exploración física es poco sensible
(hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la
exploración física inicial) [13, 23] y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco
específica y da lugar a muchas laparotomías innecesarias [13, 65, 66, 70].
Si no puede disponerse de ecografía inmediata y ante
persistencia de shock y tórax normal, se procederá a
realizar PLP e intervención urgente
si ésta resultara positiva [13]. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera
negativa habría que replantear la búsqueda de otras causas
de shock. En estos casos está indicada la realización de
una ecocardiografía
Una excepción al esquema terapéutico propuesto lo
constituye la fractura pélvica.
Si se han descartado otras causas de shock en caso de
fractura pélvica, como habitualmente la hemorragia procede
de plexos venosos y líneas de fractura [49, 50, 51, 96, 97], la medida terapéutica más efectiva es la estabilización
mecánica inmediata [49, 50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. El retraso en
aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del
paciente [62], mientras que su correcta aplicación conduce
generalmente a la estabilidad hemodinámica y disminución de
las necesidades de transfusión [49]. Si no hay estabilización hemodinámica y se han
descartado otras causas de shock, se asumirá que la
hemorragia es arterial (10-15% de casos) [50, 51]. En este caso se procederá a realizar
laparotomía y taponamiento pélvico perivesical y se
organizara traslado a centro que disponga de arteriografía y
de capacidad para embolización de ramas pélvicas [49, 56, 63, 64, 104, 105].
Resumen del sub-proceso
shock.-
Valoración inmediata
Llamada urgente anestesista y
cirujano de guardia.
Tratamiento inicial como sigue
Liquido IV
Cantidad
Cristaloides
1000 C/C
10 min
Concentrado
hematíes
Según
pérdidas y comorbilidad
Plasma
Según
analítica
Diagnostico tipo Shock
Búsqueda lesión sangrante
Tratamiento definitivo.
En caso de
sangrado abdominal cirugía
inmediata
Sí sangrado
torácico, traslado urgente o
intervención
En caso de pasar al Bloque
Quirúrgico
Preparación
habitual
Monitorización
estándar
Procedimiento
anestésico adecuado
Mantenimiento
hemodinámico
Procedimiento
quirúrgico adecuado
Información
personalizada
Relleno de
registros
Cuidados post-intervención.
Sala de hospital o
Sala de críticos
o
Urgencias (si
traslado tras paking)
Urgencias: BOX DE PARADAS
Enfermera
Médico
Valora
estado al llegar
Supervisa
llegada
Toma
constantes
Contacta
con Hospital Referencia
Mantiene
tratamiento
Solicita
SAMU
Supervisa
profilaxis antibiótica y antitrombótica
Varía
TTO si preciso
Valora
grado analgesia
Supervisa
relevo del SAMU
Controla
parámetros ventilador
Finaliza
informes
Sala de Críticos
Enfermera
Médico
Realiza
proceso acogida
Valora
estado al ingreso
Toma
constantes
Programa
TTO
Diseña
plan de cuidados
Solicita
controles
Incluye
medicación, supervisando profilaxis
antibiótica y antitrombótica
Solicita
plasma o plaquetas según controles
Valora
grado analgesia
Informa
familiares
Controla
parámetros ventilador
Rellena
historia
Sala Habitual
Enfermera
Realiza proceso acogida
Toma constantes
Diseña plan de cuidados con
guía clínica
Incluye medicación,
supervisando profilaxis antibiótica y
antitrombótica
Recordemos que los pacientes a incluir en este
proceso deben tener un índice de severidad elevado.
Dependiendo de la presentación clínica, los
pacientes serán investigados con diferentes técnicas
radiológicas y/o quirúrgicas inmediatas para buscar la lesión.
Si hay shock se actuará según esquema de este
subproceso
Si no hay shock se procederá según el
siguiente esquema:
Si el abdomen es clínicamente
quirúrgico (irritación peritoneal) se procederá a
realizar laparotomía o laparoscopia terapéutica previa radiografía
de tórax. [13]
Si el abdomen no es clínicamente
quirúrgico, como la exploración física tiene una
sensibilidad baja para identificar la presencia de
hemoperitoneo [13, 23], se procederá a realizar:
Si se trata de un
traumatismo cerrado:
Una radiografía
de tórax
Un estudio ultrasónico
abdominal o un TAC
a criterio del radiólogo.
La laparoscopia diagnóstica tiene un papel
limitado en el traumatismo cerrado.[24, 67, 68]
Si se trata de un
traumatismo abierto:
Lo primero es identificar si hay penetración
peritoneal mediante exploración
local siempre que sea posible. Las
heridas por arma de fuego o aquellas cuya
penetración no puede ser determinada por
exploración local (herida en flanco o dorso o
herida por instrumento de pequeño calibre), se
consideran penetrantes [23]. Cuando la penetración no puede
determinarse es útil la laparoscopia
diagnóstica, cuyas principales
indicaciones son (siempre que no exista shock ni
peritonitis) [24, 67, 69]:
-Herida abdominal por
objeto punzante o arma blanca.
-Herida abdominal por arma
de fuego con sospecha de trayecto
tangencial.
-Herida torácica baja
para descartar lesión diafragmática.
El esquema de actuación será:
Una radiografía
de tórax . La radiografía
de abdomen sólo es
necesaria en la herida por arma
de fuego.[23]
Exploración
local de la herida.
Un estudio ultrasónico
para identificar si existe
líquido peritoneal.
Opcionalmente, una
laparoscopia diagnóstica
si no puede determinarse si hay
penetración intracavitaria o
lesiones.
La PLP y el TAC tienen un papel muy limitado
En caso de ausencia de lesiones o de que estas no
tengan necesidad de cirugía se valorará ingreso
en sala habitual o críticos para control y
posterior alta definitiva.
En este caso, en el que la lesión provocada
por el traumatismo esta en el tórax y el paciente está
inestable se procederá según las directrices señaladas en el subproceso
del paciente en shock. Si el paciente
está estable la conducta a seguir vendrá dictada principalmente
por los hallazgos del ECG y de la Rx.
de tórax. Los marcadores séricos CPK-MB y
Troponina cardiaca no guardan una relación precisa con la
contusión cardiaca y no deben determinarse excepto que exista
sospecha de infarto. [25]
Alteraciones del ECG.-
Si se detectan alteraciones
del ECG, se realizará monitorización
ECG durante un periodo mínimo de 24 h.
Si existen alteraciones
ECG persistentes, deberá
procederse a realizar ECOCARDIOGRAFÍA
transtorácica o transesofágica
para determinar si existe lesión
cardiaca.
La detección de lesión
cardiaca será valorada para tratamiento
específico o traslado a cirugía
cardiovascular.
Si el hallazgo es un hemopericardio,
se procederá a trasladar al paciente. La
pericardiocentesis diagnóstica es un
procedimiento poco fiable debido a que la
formación de coágulos ocasiona muchos
falsos negativos, además de la alta tasa
de falsos positivos [29]. Como método
terapéutico es un procedimiento
peligroso y de valor limitado [75], que
puede empeorar la supervivencia al
acelerar la pérdida de sangre [34, 35] y
no tiene indicación en el paciente
hemodinámicamente estable
Si hay hemo o
neumotórax, se drenará con un tubo
torácico de calibre
adecuado y, una vez limpio, se valorará
la posibilidad de vaso mediastinico
sangrante con TAC
torácico. A título orientativo, si
existe un hemotórax > 1500 cc o un
débito > 150 cc/h se valorará
traslado si el estado del paciente lo
permite.
Si existen alteraciones
del mediastino (ensanchamiento u
otros signos asociados indirectos de
rotura de aorta), se realizará TAC
helicoidal.
Si el TAC detecta hematoma
mediastínico con o sin signos
asociados de rotura aórtica, deberá
procederse a inducir un
estado de hipotensión y
estará indicada la realización de otros
estudios (Angiografía)
(93, 94, 95). Se realizará traslado a
centro de referencia con servicio de
cirugía cardiaca.
En caso de contusión
pulmonar con insuficiencia respiratoria se ingresará al paciente en la
UCI y se
valorará la necesidad de ventilación
mecánica, no invasiva /
invasiva.
Si existe volet
costal marcado con insuficiencia respiratoria se procederá a ingreso en UCI
y tratamiento con analgesia
epidural con o sin ventilación
mecánica según el estado
clínico.
En los dos supuestos
anteriores, los procedimientos a seguir
serían el de acogida en sala de
críticos como previamente descrito y la
aplicación del tratamiento adecuado.
La sospecha de
rotura diafragmática será
estudiada mediante Rx
seriadas de tórax (92) y
se valorará la indicación de TAC
helicoidal
En resumen el sub-proceso trauma torácico
quedaría
Si punto de sangrado requiere
intervención en otro hospital
Urgencias /Paradas
Enfermera
Médico
Valora estado al volver de RX
Supervisa llegada
Toma constantes
Contacta con Hospital Referencia
Aplica tratamiento
Solicita helicóptero
Supervisa profilaxis antibiótica y
antitrombótica.
Varía TTO si preciso
Valora grado analgesia
Supervisa relevo del SAMU
Controla parámetros ventilador
Finaliza informes
Informa SAMU
Informa Familia
Sí volet costal
Ingreso en UCI
Enfermera
Médico
Valora estado al llegar
Supervisa llegada
Toma constantes
Valora analgesia epidural
Planea Plan de cuidados
Valora ventilación mecánica
Supervisa profilaxis antibiótica y
antitrombótica.
Decide tratamiento
Valora grado analgesia
Informa familiares
Controla parámetros ventilador
Solicita controles
Programa controles guía
Acaba informes
Al alta de UCI (traslado a sala)
Enfermera
Realiza
proceso acogida
Toma
constantes
Diseña
plan de cuidados con guía clínica
Incluye
medicación, supervisando profilaxis antibiótica
y antitrombótica.
Otras actividades generales de asistencia a
este grupo de pacientes.-
Superada la fase de trauma agudo, el pronostico
en los politraumatizados, depende de la aparición o no de
complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un
nuevo sub-proceso de
Siempre que se solicite sangre se cumplimentaran
adecuadamente las peticiones.
El
ritmo de transfusión lo marcarán las necesidades
hemodinámicas. Con el fin de
prevenir la coagulopatía dilucional en politransfundidos
se considerará la administración de plasma. La
administración de este hemoderivado nunca deberá ser
realizada en primera instancia salvo en pacientes con
coagulopatía conocida (hemofilia) o anticoagulados y
será guiada por pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]. El empleo de
plaquetas es siempre diferido pues no se dispone de stock
en el hospital (llamar al hematólogo de guardia que
contactará con el CTCV).
Se aconseja realizar un
control de bioquímica (por el riesgo de
hipocalcemia) y coagulación (recuento de
plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno) cada
4 concentrados transfundidos y reponer
según alteraciones.
Procedimiento de corrección de alteraciones:
Si se detecta coagulopatía se administrará plasma fresco
congelado a dosis de 10-15 ml/kg y se realizará un control
analítico a los 30-60 min. para calcular
los requerimientos y posteriormente cada
6 h.:
Si el defecto es
trombopenia inferior a 50000 unidades y
hay evidencia de sangrado se pasarán plaquetas,, pero no se intentaran
normalizar . Se realizará un control a
los 30-60 min. Para valorar respuesta y
luego cada 6 h.
Vigilancia de complicaciones
tromboembólicas
Valido para todos los sub-procesos mencionados:
La tasa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar
es muy elevada en el marco de un
politraumatizado, siendo similar a la de la cirugía
ortopédica de cadera por lo que hay evidencia suficiente
como para recomendar el uso de profilaxis en todos ellos.
[26]
Por tanto se comenzará profilaxis antitrombótica después
del accidente siempre que no haya sospecha clínica de
sangrado activo ni contraindicación formal (sangrado
activo, sangrado intracraneal, sangrado intraespinal o coagulopatía no
corregida).
Sí hubiera sangrado activo o no estuviera aún
determinado con claridad su existencia se esperará de 12
a 36 horas antes de comenzar con ella.
La medicación empleada será heparina de bajo peso
molecular (enoxaparina) a dosis
de 40 mg cada 24 horas por vía
subcutánea.
Vigilancia de complicaciones
renales.-
Para evitar al máximo las lesiones tubulares producidas
por la suma de rabdomiolisis, baja perfusión periférica
uso de contraste para diagnósticos radiologicos se
cuidará:
Mantener una adecuada
perfusión con liquido IV tal como se
describe en el apartado de hipotensión y
shock.
Se evitarán al máximo
contrastes nefrotóxicos
En caso de sospecha o
confirmación de rabdomiolisis severa se
utilizara una dosis única de Manitol
al 20% en cantidad de 100 c/c en
20 minutos
Profilaxis de hemorragia
gastrointestinal
Ante la elevada incidencia de lesiones agudas en la
mucosa gastrica en este grupo de pacientes y la
posibilidad de que estas se compliquen con sangrado, se
recomienda la utilización de medicación que eleve el PH
gastrico. [27, 44, 45, 46, 47]
Existe controversia sobre cual de los agentes disponibles
es más eficaz.
Dada la dificultad de conseguirlo con alcalinos locales y
la similitud entre los inhibidores de los receptores H2 y
los de la bomba de protones, se recomienda el uso de los
primeros, por tanto se recomienda usar:
Ranitidina IV a dosis de
hasta que se restablezca el transito y
luego mantener con la misma medicación
oral y uso de alimentación enteral.
Se desaconseja el uso de omeprazol por
su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la
Ranitidina ofrece idénticos resultados y sus efectos
secundarios.
La duda sobre si la acalinización del estomago favorece
la colonización y posterior neumonia por aspiración no
esta aún claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso
sistemático de antibióticos [48], que se reservaran para los casos que se
describen a continuación.
Profilaxis de infecciones
El uso de antibiótico se limitara a los siguientes
supuestos:
En cuanto a su uso en
otras situaciones tan solo los traumas de
tórax que requieran ventilación
mecánica programada y los que requieran
un tubo endopleural mantenido serán
objeto de profilaxis similar a las
heridas quirúrgicas.
Se define la hipotermia como temperatura
corporal central < 35º C.
Efectos adversos:
-Empeoramiento de la oxigenación tisular.(la hemoglobina
descarga el oxígeno hacia los tejidos con más
dificultad).
-Coagulopatía.- La hipotermia ocasiona prolongación de
TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x disfunción
plaquetaria) [37].
-Depresión miocárdica, respiratoria, nerviosa central,
renal y hepática.
Prevención:
Manta térmica
Aumentar la temperatura
ambiental.
Humedecer y calentar aire
inspirado
Calentar líquidos
intravenosos y productos sanguíneos.
