TEMA 12.
MANEJO DE ULCERAS EN
PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS.
Dres C. Domingo y F. Villalba
Índice:
Ulceras por presión
-Indice
de riesgo de Norton
-Grados y tipos.
-Evolución clínica.
-Prevención y tratamiento.
Cuidados específicos y generales.
Ulceras vasculares.
-Clasificación
-Ulceras por
insuficiencia venosa.
Características
y tratamiento
-Ulceras isquemicas.
Características y tratamiento
-Pié diabético.
.Características y tratamiento
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Úlceras por presión:
Se trata de un grave problema médico, social y económico
Es un índice de calidad asistencial.
INDICE DE NORTON DE RIESGO DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
| ESTADO GENERAL |
ESTADO MENTAL |
ACTIVIDAD |
MOVILIDAD |
INCONTINENCIA |
| 4.BUENO |
4.ALERTA |
4.CAMINANDO |
4.TOTAL |
4.NINGUNA |
| 3.DEBIL |
3.APÁTICO |
3 CON AYUDA |
3.DISMINUIDA |
3.OCASIONAL |
| 2.MALO |
2.CONFUSO |
2.SENTADO |
2.MUY LIMITADA |
2.URINARIA |
| 1.MUY MALO |
1.ESTUPOROSO |
1.EN CAMA |
1.INMOVIL |
1.DOBLE INCONTINENCIA |
| Indice de 12 o menos:
Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación |
| Indice de 14 o menos:
Riesgo evidente de úlceras en posible formación. |
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LOCALIZACIÓN
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GRADOS
Y TIPOS
| ESTADÍO
1 |
| Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En
pacientes de piel oscura observar edema,
induración,decoloración, calor local. |
 |
| ESTADÍO
2 |
| Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a
la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que
tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial. |
 |
| ESTADÍO
3 |
| Pérdida total del grosor de la piel que implica
lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
|
 |
| ESTADÍO
4 |
| Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo,
hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular, etc. ). En este estadío como en el III,
pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos
sinuosos. |
 |
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EVOLUCIÓN
CLÍNICA
| Escaración:
Placa seca, oscura durante unos días. Posteriormente se
reblandece desde los bordes formando esfacelos húmedos
que se van eliminando |
 |
| Detersión:
Abundante exudado. Se completa la limpieza de tejidos
desvitalizados. Aparece el tejido de granulación |
 |
| Contracción:
Reparación espontánea. Se reduce progresivamente la
lesión. |
 |
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PREVENCIÓN
- Valoración del riesgo.
- Cuidados específicos de la piel.
- Cuidados generales.
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TRATAMIENTO
- Valoración.
- Alivio de la presión en
los tejidos.
- Cuidados generales.
- Cuidados de la úlcera.
- Colonización e infección
bacteriana en las úlceras por presión.
- Reparación quirúrgica de
las úlceras por presión.
- Educación y mejora de la
calidad de vida.
- Cuidados paliativos y
úlceras por presión.
- Evaluación indicadores y
parámetros.
|
- Desbridamiento del tejido
necrótico.
- Quirúrgico
- Enzimático.
- Autolítico.
- Mecánico.
|
- Limpieza de la herida.
- Prevención y abordaje de
la infección bacteriana.
- Elección de un producto
que mantenga contínuamente el lecho de la
úlcera húmedo y a temperatura corporal.
|
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Úlceras
vasculares:
ÚLCERA
CRÓNICA Y RECIDIVANTE
DIFICULTAD PARA CICATRIZAR |
Parámetro de
calidad asistencial
Alto costo sanitario.
Alto número de bajas laborales. |
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CLASIFICACIÓN
| Arteriales isquémicas. |
Venosas o de éstasis. |
Neuropáticas |
Asociadas a enfermedades
sistémicas. |
Mixtas |
- Arteriosclerosis obliterante
- Tromboangeitis obliterante.
- Arteritis (úlcera hipertensiva de Martorell).
- Vasculitis inespecíficas.
|
- HT sistema venoso profundo (primaria,
secundaria).
- HT sistema venoso superficial (varices).
|
Diabetes, lepra, ... |
- Hemopatías.
- Neoplasias.
- Infecciosas.
- CUI.
|
|
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ÚLCERAS POR INSUFICIENCIA
VENOSA
| Úlcera venosa |
 |
| Úlcera postflebítica. |
 |
| Úlcera varicosa |
 |
| Úlcera
venosa |
 |
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ÚLCERAS
ISQUÉMICAS
| Claudicación intermitente.
Tabaco. DM. Localización:
zonas distales y cara antero-externa de la pierna; puntos
sometidos a presión.
Características: ausencia de
pulsos distales. Pequeñas y múltiples. Muy dolorosas
(Buerguer) en decúbito. Planas y bien delimitadas.
Unilaterales.
|
| |
ÚLCERAS VENOSAS |
ÚLCERAS ARTERIALES |
| ASPECTO |
- BORDES NO DEFINIDOS, ELEVADOS
- FONDO GRANULOMATOSO.
- SANGRANTES.
|
- BORDES DEFINIDOS, PLANOS.
- FONDO ATRÓFICO.
- NO SUELEN SANGRAR.
|
| LOCALIZACIÓN |
- REGIÓN LATERAL INTERNA.
- 1/3 INFERIOR DE LA PIERNA.
|
- SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS.
- CABEZAS METATARSIANOS.
- DEDOS.
|
| ETIOLOGIA |
- INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA O SECUNDARIA
|
- ARTERIOSCLEROSIS.
- HTA.TABAQUISMO. DIABETES.
|
| PULSOS
DISTALES |
|
|
| CLÍNICA |
- MODERADAMENTE DOLOROSAS.
- SE ALIVIAN EN DECÚBITO.
|
- DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL DECÚBITO.
|
| OTROS
SIGNOS |
- EDEMA EN LA PIERNA.
- PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA.
- DERMATITIS OCRE.
- CALOR LOCAL.
- VARICOSIDADES.
|
- PIEL DELGADA, SECA, ATRÓFICA, BRILLANTE,
BLANQUECINA.
- DESCENSO DE LA TEMPERATURA.
- UÑAS ENGROSADAS.
|
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PIE
DIABÉTICO
- 30% de los pacientes diabéticos.
- Tres tipos:
1. Macroangiopatía.
2. Microangiopatía.
3. Neuropáticas.
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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
ISQUÉMICAS
- Administrar analgésicos prescritos
previos a la cura.
- Retirar con suavidad los vendajes.
- Limpiar la úlcera con suero fisiológico,
eliminando todo resto de exudado.
- Promover la eliminación de tejidos
necróticos con desbridamiento quirúrgico y/o
enzimático.
- En lesiones isquémicas de tejidos no
revascularizados -necrosis secas-, "sin pulso"
es mejor mantener un ambiente seco por ejemplo, dando
pinceladas con povidona yodada, no siendo muy agresivos,
ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo
tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
- Tratar lo antes posible con antibioterapia
si hay signos de infección local o celulitis
perilesional tras tomas cultivo.
- Aplicar el producto o apósito adecuado al
estado de la lesión.
- No usar apósitos hidrocoloides oclusivos.
- Lavar e hidratar la piel perilesional.
- No usar vendajes compresivos.
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TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
- Fundamental desbridar de forma quirúrgica
el foco infeccioso "flemón diabético"
dejándolo abierto para drenaje.
- Evitar el edema del miembro.
- Curas agresivas cada 12 horas si es
necesario, continuando el desbridaje de tejidos
necróticos y haciendo en los primeros días lavados a
fondo con antisépticos suaves de los tejidos abiertos,
explorando y drenando de forma aséptica posibles nuevos
focos infecciosos.
- El uso de pomadas enzimáticas y
antibióticas en las fases iniciales puede ser necesario
hasta que aparezca tejido de granulación.
- También pueden usarse productos como los
apósitos de hidrofibra, apósitos de alginato cálcico o
los hidrogeles de nueva generación en heridas muy
exudativas e incluso infectadas.
- Hidratar frecuentemente la piel sana.
- Una vez tengamos abundante tejido sano,
mantener un medio húmedo que favorezca la cicatrización
total.
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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
VENOSAS
- Tratar y evitar el edema.
- Administrar analgésicos prescritos
previos a la cura.
- Retirar con suavidad los vendajes.
- Limpiar la úlcera con suero fisiológico,
eliminando todo resto de exudado y costras activamente.
- En caso de exudado de medio a abundante,
usar apósitos absorbentes, como los de alginato cálcico
o los de hidrofibra, vigilando posibles signos de
maceración local. Promover la eliminación de tejidos
necróticos con desbridamiento quirúrgico; en estos
casos también es útil la combinación de un apósito
hidrocoloide con pasta y pomada enzimática, así como el
uso de hidrogeles de nueva generación. Una vez
eliminados los esfacelos, usar un apósito hidrocoloide
semioclusivo y cambiarlo lo menos posible.
Más
información sobre úlceras de presión
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