Modelo de historia clínica dental

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clínica; los datos seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento.

El segundo paso a seguir es evaluar el estado general de salud  de nuestro paciente. 

 Capítulo I:  Historial Médico

En nuestra historia clínica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas. 

Al final de las preguntas existe un apartado  con observaciones ó interconsulta médica. En el cual usted indicará si es necesario realizar una interconsulta con el médico clínico o especialista. Ó si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontológica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por la enfermedad de Chagas, ¿Qué tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; ó si el paciente ingiere en forma periodica aspirina como antiagregante plaquetario, ¿Qué conducta seguir ante una futura exodoncia?

Un análisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad bucal. 

El cuestionario siguiente es una guía útil para evaluar la salud del paciente.

Capítulo II: Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema digito dos. En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración.

Existen referencias para la abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo  la parte visible del diente, como la  corona.

A título de identificar la patología dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patológico; ver referencias en la historía clinica dental.

Dentogenética:

Es el color o matiz, forma y tamaño de los dientes del paciente, e identifica el material y marca del producto utilizado para su restauración.

Capítulo III: Cariología

 

Hemos incluido el índice de O` Leary para la enseñanza de cepillado y cuantificación de la placa bacteriana.

Indica el porcentaje de superficies teñidas (color rosa   oscuro, si se emplea eritrosina, y color azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes.

Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la  capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y después de la enseñanza de la  higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula.

 

Cantidad de superficies teñidas   X 100 =

         Total de superficies Presentes

 

Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notará hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente.

El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental.

 

Indicación de radiografías periapicales o bite wing.

En este grafico debe marcar con una P ( radiografía periapical)  o con una W (radiografía bite wing) el casillero correspondiente  al diente irradiado.

CPOD Y CEOD

 

Índice CPOD.

Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profundo no se considera en este índice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

  •  Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo (cariado);
  • se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción;
  • el 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su extracción;
  • la restauración por medio de corona se considera diente obturado;
  • la presencia de raíz se considera como pieza cariada;
  • la presencia de selladores no se cuantifica.

            Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

 

Índice CEOD. (unidad diente).

El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que no se consideran en este índice los dientes ausentes:

  •  la extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento más frecuentemente usado;
  •  la restauración por medio de una corona se considera diente obturado;
  •  cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave;
  • la presencia de selladores no se cuantifica.

            Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

 

Diagnóstico y evaluación del riesgo de caries

El primer paso es evaluar el estado de caries de un paciente, después de que el interrogatorio de la entrevista se completa, hay que inspeccionar en forma visual todas las superficies de los dientes. Debe revisar todo el diente, incluso las superficies de las  raíces, presentes en la boca. El examen debe continuar con la inspección de las superficies oclusal, vestibular, lingual , mesial y distal. Este examen visual debe llevarse a cabo con un espejo bucal y la jeringa triple para secar las áreas observadas del diente.

 

Más información sobre cariología click aquí

 

Índice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad

Con el objeto de establecer las necesidades de tratamiento de la comunidad respecto a caries dental y estimar recursos se ha desarrollado este índice.

 

CRITERIO

VALOR

TRATAMIENTO INDICADO

Boca sana con cobertura preventiva 

00

Ninguno

Boca sana sin cobertura preventiva 

01

PPB (Programa preventivo básico) *

Superficies obturadas + mancha blanca  

02

PPA (Programa preventivo Adicional) **

Superficies cariadas 1 cuadrante  

03

Inactivación de caries rehabilitación  

Superficies cariadas 2 cuadrante  

04

Inactivación de caries rehabilitación  

Superficies cariadas 3 cuadrante  

05

Inactivación de caries rehabilitación  

Superficies cariadas 4 cuadrante  

06

Inactivación de caries rehabilitación  

Lesión pulpar 1 cuadrante 

07

Tratamiento pulpar o extracción  

Lesión pulpar 2 cuadrante  

08

Tratamiento pulpar o extracción  

Lesión pulpar 3 cuadrante

09

Tratamiento pulpar o extracción  

Lesión pulpar 4 cuadrante

10

Tratamiento pulpar o extracción  

Superficies perdidas 1 cuadrante  

11

Rehabilitación protética o control de espacio  

Superficies perdidas 2 cuadrante  

12

Rehabilitación protética o control de espacio  

Superficies perdidas 3 cuadrante  

13

Rehabilitación protética o control de espacio  

Superficies perdidas 4 cuadrante  

14

Rehabilitación protética o control de espacio  

 

* Enseñanza de cepillado dental utilizando solución reveladora de placa bacteriana, cepillo dental adecuado y pasta dental con Flúor.

** Igual anterior, más suplementos fluorados tales como:

·          Pasta dental de pH ácido y 1 % de flúor para remineralización de la mancha blanca durante 40 noches. 

·         Colutorios  con gluconato de clorhexidiene para disminuír la cantidad de de estrptococos mutans presentes en la placa bacteriana ( caries de superficies lisas). 

·         Utilizar gel  gluconato de clorhexidine junto con el hilo dental para la limpieza de las caras interproximal de los dientes.

·         Utilizar barniz fluorado como agente tópico en forma cuatrimestral  en pacientes con más de 3 caries nuevas al año; en superficies lisas y en puntos y fisuras. 

·         Utilizar selladores en puntos y fisuras en dientes recién erupcionados.

El mayor valor se registra en el apartado correspondiente de la ficha dental

 

Análisis de dieta

 

Como se muestra en la historia clínica dental el análisis de dieta esta desarrollado con preguntas concisas que tratan de identificar los momentos de azúcar del paciente durante el día. Como parámetro eficaz en el control de dieta del paciente,  el profesional deberá llegar a una acuerdo sobre la eliminación de las comidas en el punto b) c) e) f). y aumentar el volumen de ingesta en 1- 2- 3- y 4-

El propósito de esta medida es disminuir los momentos de azúcar a 4  o menos de 4 por día.

Capítulo IV: Periodontología

Sondaje periodontal

El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción del tejido periodontal , es la sonda periodontal.

Técnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.

Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores:  

a)

 Salud Gingival: cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración.  

b) 

Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos.  

c) 

Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal.

Sondas periodontales

En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; éstas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa. Las áreas de furcación se evalúan por medio de la sonda de Nabers, que es curva y roma.  

Existe además sondas particularmente diseñadas por la OMS., destinadas a realizar un exámen periodontal básico(P.S.R.: Periodontal Screening Recording), permitiendo al Odontólogo de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal.  

 

Indice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad

Introducción

El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica, radiográfica, de laboratorio (Ej. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal básico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atención o inmediata derivación.

Procedimiento



La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor.
Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes.
 

Registro de datos:

Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son:

 S1: 17-14

S2: 13-23

S3: 24-27

S4: 47-44

S5: 43-33

S6: 34-37

 

Fecha:    /     /

 

Los 3° molares solo se consideran si reemplazan la función del 2° molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante; este diente se incluye en el sector adyacente. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada.

Para jóvenes entre 7 y  19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria. 

S1: 16

S2: 11

S3: 26

S3: 46

S5: 31

S6: 36

 

Fecha:    /    /

 

Para el registro se selecciona el código que corresponde al diente más afectado del sextante. Esto se debe a que el código máximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes más afectados (códigos menores),

Ejemplo de registro: 

4

2

0

------------------

2

3

 

Fecha: 5/7/97

 

 

El paciente necesita tratamiento complejo en el sextante superior derecho, raspaje y alisado radicular en el inferior izquierdo, en los medios superior e inferior. No necesita tratamiento en el sextante superior izquierdo y no tiene dientes en el inferior derecho.

Sonda y procedimientos de sondaje:

Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita, Japón), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy).

Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.

Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz.

Códigos y criterios:  

Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve.  

Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o más, este valor se le asigna al sextante.  

Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.  

Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas.

Código 1: sangrado  observado hasta 30 segundos después del sondaje.

Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado  está presente se registra el código 1 en ese sextante.  

Código 0: tejidos periodontal  sanos.  

 Número de sondaje por sextante:

El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.

 Tratamiento  

Código 0

Mantener las medidas de prevención.  

Código 1

Enseñanza de cepillado, utilizando sustancias reveladoras de placa bacteriana.  

Código 2:

 Instrucción de higiene bucal, destartraje, eliminar obturaciones con desajustes  

Código 3 y 4

Instrucción de higiene bucal, destartraje supragingival y subgingival;  raspado y alisado radicular.  

Conclusión

Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimación de los requisitos de tiempo y costo, en el análisis de los resultados de programas preventivos, y es muy útil en la comunicación entre odontólogos de práctica general y especialistas (periodoncistas).

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Capítulo V: Detalle de prestaciones odontológicas realizadas

En este apartado existen casilleros específicos tales como:

·         Fecha: es el día exacto cuando realiza la prestación.

·         Diente: se graba con el sistema dígito dos.

·         Código: se inscribe con el código del Arancel Nacional la prestación realizada.

·         Descripción: se marca el material o metodología usada.

·         Honorarios: detalle del valor en $ de la prestación

·         Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestación.

Bibliografía: