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ecografía del hombro

ECOGRAFIA MUSCULO-TENDINOSA DEL HOMBRO NORMAL: TECNICA ECOGRAFICA

Director:

NABOR DIAZ RODRIGUEZ

Autor:

NABOR DIAZ RODRIGUEZ: Médico General y Médico del Trabajo, Ergónomo, Ecografista, Centro Médico Semecor y Servicio Galego de Prevención de Riesgos laborales-SEGAPREL, Ourense, Espańa.

COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE ECOGRAFIA DE SEMERGEN .

Colaboradores:

JOSE ANTONIO BOUFFARD: Senior Staff, Departement of Diagnostic Radiology, Sectión Musculo -Skeletal Ultrasound, Henry Ford Hospital & Medical Centers. Detroit, Michigan, E.E.U.U.

FERMIN NAVARRINA GAMEZ: Catedrático de Universidad, 2Ş Cátedra de Anatomía, Departamento de Ciencias Morfológicas, Facultad Medicina Universidad de Santiago de Compostela. Jefe de Servicio Rehabilitación, Complejo Hospitalario Xeral de Galicia de Santiago de C., Espańa.

JESUS VAZQUEZ GALLEGO: Jefe de Servicio de Rehabilitación Hospital Xeral de Lugo, Espańa.

ROSARIO SOLANA GALDAMEZ: Médico Especialista en Medicina del Deporte. Clínica de Rehabilitación S.L., Lugo, Espańa.

JOSE LUIS VILLAR GONZALEZ: Jefe de Servicio de Traumatología, Hospital Santa María Nai, Complexo hospitalario Cristal Pińor, Ourense, Espańa.

JOSE MANUEL BENDAŃA JACOME: Especialista en Enfermedades Reumáticas, Clínica de Enfermedades Reumáticas Bendańa-Jácome, Ourense, Espańa.

SIMON CASTIELLA MURUZABAL: Adjunto del Servicio de Rehabilitación, Complejo Hospitalario Juan Canalejo, Coruńa, Espańa.

ANTONIO LOPEZ-SORS GONZALEZ: Especialista en Medicina del Trabajo, Centro de Seguridad e Higiene, Coruńa, Espańa.

ANTONIO PEREZ PEREZ: Médico General, Ecografista, Sanatorio Ntra. Seńora de la Esperanza, Santiago de Compostela, Coruńa, Espańa.

ANGEL RODRIGUEZ LORENZO: Médico General, Ecografista, Centro Médico el Castro-Ntra Sra del Perpetuo Socorro, Vigo, Pontevedra, Espańa.

MARIA DEL PILAR ALONSO MARTINEZ: Profesora Titular Numeraria de Universidad, 2Ş Cátedra de Anatomía, Departamento Ciencias Morfológicas, Facultad Medicina Universidad de Santiago de C. Jefe Sección Servicio Rehabilitación, Complejo Hospitalario Xeral de Galicia, Santiago C., Espańa.

ENRIQUE R MEAŃOS MELON.: Profesor Titular Numerario Universidad, 2Ş Cátedra Anatomía, Departamento Ciencias Morfológicas, Facultad Medicina Universidad Santiago de C., Especialista en Rehabilitación y Medicina Física, Complejo Hospitalario Xeral de Galicia, Santiago de C., Espańa.

JUAN UREŃA GUTIERREZ: Radiólogo, Ecografista, Gabinete de Diagnóstico Ecográfico, Policlínica Rosaleda, Santiago de Compostela, Coruńa, Espańa.

MANUEL ABUIN RODRIGUEZ: Médico de Familia, Ecografista Centro de Saúde de Narón, Ferrol, Espańa.

SANTIAGO SAAVEDRA LOURIDO: Médico de Diagnóstico por imagen, Servicio de Ecografía Ambulatorio Virgen Peregrina y Policlínicas Climesa y Prosaude, Pontevedra, Espańa.

ANGEL PALACIO HERMOSO DE MENDOZA: Jefe de Servicio de Diagnóstico por imagen, Hospital Universitario. Mutua Tarrasa, Barcelona.

CONCEPCION PERDICES ACEBO: Jefe Servicio Radiodiagnóstico, Fremap, Madrid, Espańa.

CARLOS RODRIGUEZ COSTAS. Traumatólogo, Ergónomo, Ecografista, Médico de Empresa, Jefe de los Servicios Médicos de Aluminio-Espańol-Alcoa, S. Ciprian-Cervo, Lugo, Espańa.

Coordinador: NABOR DIAZ RODRIGUEZ

Colaboradores:

SEMERGEN (Sociedad Espańola de Medicina Rural y Generalista )

FEMEDE (Federación Espańola de Medicina del Deporte )

AGAMEDE (Asociación Galega de Medicina do Deporte).

AEMEF (Asociación Espańola de Médicos de Equipos de Futbol)

AEEMT (Asociación Espańola de Especialistas en Medicina del Trabajo).

SGPRL (Sociedade Galega de Prevención de Riscos Laboráis ).

SEMST (Sociedad Espańola de Medicina y Seguridad en el Trabajo).

AEE (Asociación Espańola de Ergonomía).

AGAMFEC (Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria)

SEGAPREL (Servicio Gallego de Prevención de Riesgos Laborales)

SOGAE (Sociedade Galega de Ecografía )

ALMIRALL PRODESFARMA

GENERAL ELECTRIC

 

Dedicatoria:

A Brais, Aarón, Marga, Hugo, Anabel y a mis Padres.

Agradecimientos:

A todos los que, de una u otra forma, han colaborado en enriquecer este manual con sus acertadas opiniones:

-Un agradecimiento especial a mi querido maestro el Dr. J. A. Bouffard que, junto con el Dr. M. V. Holsbeeck, me han dado la oportunidad de descubrir la Ecografía Músculo-Esquelética.

--A todos aquellos que con sus consejos y enseńanzas me han animado a introducirme en el apasionante mundo de la Ecografía.

-A la Sociedad Espańola de Médicina Rural y Generalista -SEMERGEN, en especial a su directiva, Dr. F. Chavida G., Dr. J.M. L. Abuin,Dr. G. Rodríguez Roca, Dr. J. Zarco R., , Dr. E. Garcia C., Dr. B. Galán S., Dr. A. Gimeno M., por su confianza y apoyo en poner en marcha el Grupo de Trabajo de Ecografía de Semergen.

-A los Drs. J.L. Berenguer B.,secretario del grupo de trabajo de ecografia, al Dr. F. Agudo T., webmaster de Semergen y a D. Oscar Alonso Y. , webmaster de la pagina web del grupo de trabajo de ecografía,. por su colaboración.

-A los Drs. L. Munuera, J.J. D. Reboiras, J.R. Ricoy, P. Gayoso y Asensio por dirigirme en la investigación dentro del campo de la Ecografía Músculo-Esquelética.

-A mí estimado profesor Dr. Navarrina por sus consejos y enseńanzas tanto en la facultad como actualmente durante la redacción de éste Manual.

-A los Drs. J. A. Bouffard, J. L. Villar, J. V. Gallego, R. Solana G, J.M. Bendańa J., A. L. Sors G., S. Castiella, A. Pérez P., A.Rodríguez L., F. Navarrina G., MŞ P. Alonso M., E. R. Meańos M., J. Ureńa G., M. Abuin R., S. Saavedra L., A.Palacio H., C. Perdices A. y C. Rodríguez C. que han enriquecido éste manual con sus opiniones.

-A los Drs. J. V. Gallego y R. Solana (fotografía), Srta. C. Prado (dibujos), Angel S. (culturista) por sus consejos y colaboración. -Pablo y J. Manuel (informática), por su colaboración.

-Al Colegio Oficial de Médicos de la Coruńa por su confianza para sacar a la luz este manual, con mención especial al apoyo recibido de los Drs. M. Carrero L., P. Vaamonde G. y Dr. J.S. Guijarro.

-A las Sociedades Médicas y Científicas colaboradoras, por su confianza: a los Drs. F. Chavida G., Dr. J.M. L. Abuin,Dr. G. Rodríguez Roca, Dr. J. Zarco R., , Dr. E. Garcia C., Dr. B. Galán S., Dr. A. Gimeno M.,de SEMERGEN, al Dr. J.J.G.Iturri y P. Manonelles M. de FEMEDE, al Dr. J.V. Gallego y R. Solana G. De AGAMEDE, al Dr. J. Gonzalez P. y E. Pérez de Ayala de AEMEF, al Dr. J. Sanchez L. y J. Sanz G. de AEEMT, al Dr. S. Diaz de Freijo L. y C. Quintas F. de SEGAPREL, al Dr. J. Goicoechea I. de SEMST, al Dr. J. L. Mercado S. de AEE, al Dr. P. Vaamonde G. de AGAMFEC.

-A todos aquellos compańeros, que han colaborado y confiado en el desarrollo de la Ecografía Músculo-Esquelética.

-A mis compańeros de Semecor y Viana do Bolo, por su ayuda.

-A ti Marga, por tu comprensión y apoyo.

PRESENTACION :

Es para mi un gran honor el presentar el primero de los libros que sobre la Ecografía del Aparato Locomotor nos ofrece el Dr. Nabor Díaz Rodríguez y todo su equipo de colaboradores.

El estudio de los huesos, articulaciones y músculos, se veía en muchas ocasiones limitado en cuanto a sus pruebas diagnósticas, siendo actualmente la Ultrasonografía un coadyuvante de alto valor y gran interés para el sector locomotor.

Esta técnica, por otra parte, no ofrece aspecto yatrogénico alguno, por lo cual puede reiterarse las veces que sea necesario, lo cual no todos los medios diagnósticos de estudio mediante diferentes técnicas de imagen pueden decir, siendo necesario el valorar y justificar primero su verdadera utilidad y conveniencia; mientras que en el caso del estudio ecográfico, pueden realizarse las sesiones necesarias y con el componente ańadido del estudio dinámico que permite realizar en el Aparato Locomotor que aporta aspectos de gran utilidad, no ya diagnóstica, sino en cuanto a la severidad de la lesión.

Lo expuesto en esta primera publicación que estudia el hombro morfológico y funcional, define nítidamente la morfología, así como la patología más frecuente que existe en esta importante región que es la Cintura Escapular.

He asistido a los Cursos que el equipo Científico-Clínico, donde se encuentra integrado el Dr. Nabor Díaz, ha impartido, en los que se pone de manifiesto la importante colaboración que la Anatomía Humana ofrece al estudio ecográfico y viceversa.

Por todo lo expuesto quiero darle mi felicitación por la edición de esta interesante publicación.

  • Profesor Dr. Fermín Navarrina Gámez
  • Catedrático de Anatomía Humana Universidad de Santiago de Compostela
  • Jefe de Servicio de Rehabilitación Complejo Hospitalario Xeral de Galicia Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

PROLOGO:

La Ecografía Músculo-Esqueletica o del Aparato Locomotor es una técnica que comienza a aplicarse en la década de los 80, consiguiendo su máximo apogeo y utilización a partir de 1990. En nuestro servicio de Radiología del Henry-Ford-Hospital de Detroit-Michigan-E.E.U.U., la alta incidencia de patología laboral del aparato locomotor, esencialmente de hombro, debido en parte a que Detroit es la ciudad industrial por excelencia (General Motors, Ford, Chrysler...) y el Henry-Ford-Hospital el hospital de referencia, nos ha llevado al desarrollo de ésta técnica por sus ventajas de accesibilidad, barata, rápida e inocua.

Su rápida implantación en nuestro servicio se debe a la creación de la Sección de Muskulo-Skeletal-Ultrasound en 1992, dirigida por el Dr. Marnix Van Holsbeeck, de la que me honro en formar parte.

La posterior divulgación a través de Congresos Internacionales de Ecografía Músculo-Esquelética (Phoenix-Arizona-E.E.U.U.-1991, Crans-Montana-Suiza-1992, Napl-Florida, E.E.U.U.-1993) nos lleva a Espańa por primera vez, Benalmádena-Málaga-1994, en donde contactamos con el grupo de la S.E.E.C.O (Sociedad Espańola de Ecografía) dirigida por él Dr. Cerezo.

Nuestra colaboración con la S.E.E.C.O. consistió en formar a algunos de sus miembros, cuya actividad asistencial tuviera una alta incidencia de patología del aparato locomotor. Y de ésta colaboración surge la estancia del Dr. Nabor D.R. en el Henry-Ford-Hospital en 1994 y 1995, Médico del Trabajo con una elevada incidencia de patología del hombro en el Polígono Industrial de S. Ciprian-Ourense, en donde desarrolla su actividad asistencial.

Y es éste el punto de partida del desarrollo de la Ecografía del Aparato Locomotor en Espańa, con la organización anual de congresos Internacionales, Jerez-Cádiz-1995, La Guardia-Pontevedra-1996, S. Sebastian-1997, Madrid-1998 y el programado para Zaragoza en Octubre de 1999.

El aprendizaje de ésta técnica conlleva doble dificultad para el que se inicia, a excepción de los Radiólogos: por una parte la orientación espacial, dado que se trata de una técnica de imagen a la que no está habituada la mayoría de los que se inician en ella, Médicos del Trabajo, Médicos del Deporte, Traumatólogos, Reumatólogos, Rehabilitadores, Médicos Periciales y Generales...

Y por otra parte, el perfecto conocimiento de la Anatomía que exige, de lo que no son ajenos los mencionados.

Esta doble dificultad se obvia en parte en éste Manual de Ecografía del Hombro Normal, por su exposición sencilla, clara y concisa.

Creo que el fin que persigue, ser libro de referencia de todo aquel que se inicie en la Ecografía del Aparato Locomotor, lo ha conseguido esencialmente por la claridad de sus imágenes y exposición.

Por ello mi felicitación al Dr. Nabor Díaz y a todos los que de alguna forma han colaborado en éste Manual, sabiendo que el móvil de su dedicación ha sido facilitarles el aprendizaje a muchos compańeros que lo único que persiguen es un mejor, más rápido y precoz diagnóstico de la patología del aparato locomotor de sus pacientes.

  • Department of Diagnostic Radiology,
  • Sectión of Musculo-Skeletal-Ultrasound, Henry-Ford-Hospital & Medical Centers
  • J. A. Bouffard, M.D., Senior Staff, 1999.

INDICE

-I / INTRODUCCION:

  • -Ventajas.
  • -Desventajas.
  • -Indicaciones.
  • -Antecedentes.
  • -Estado actual.

-II / MATERIAL:

  • -Ecógrafo
  • -Registro gráfico

-III / TECNICA DE REALIZACION

-IV / PRINCIPIOS FISICOS DE LA ECOGRAFIA

  • -Principios Físicos.
  • -Artefactos Ecográficos.
  • -Imágenes Elementales .

-V / INTRODUCCION A LA ECOGRAFIA

  • -Imágenes Ecográficas Normales de:-Tendón, Músculo, Bursa-Sinovial, Ligamentos, Cartílago, Hueso-Periostio, Fibrocartílago, Cápsula, Nervio, Vaso, Piel-Grasa Subcutánea.

-VI / ECOGRAFIA DEL HOMBRO NORMAL:

A/ Introducción al estudio morfo-funcional del Hombro. (Dr. F. Navarrina G. y Col.)

B/ Técnica de Exploración Ecográfica del Hombro Normal:

  • 1/ Tendón Bíceps, Porción Larga.
  • 2/ Tendón Subescapular.
  • 3/ Tendón Supraespinoso.
  • 4/ Bursa Sub Acromial-Subdeltoidea.
  • 5/ Tendón Infraespinoso.
  • 6/ Cartílago.
  • 7/ Articulación Acromio-Clavicular.

C/ Estudio de la Ecoestructura de los Tendones.

-VII / CONCLUSIONES

-BIBLIOGRAFIA

 

I/ INTRODUCCION

La finalidad de éste cuaderno es mostrar una visión simplificada de las aplicaciones de la Ecografía en la patología del Aparato Locomotor, esencial para todo aquel que se inicia en esta técnica, para lo cual se utiliza abundante iconografía que nos facilite una mejor comprensión.

En los últimos tiempos estamos asistiendo a la divulgación y desarrollo de esta nueva técnica hasta conseguir la generalización de su uso entre profesionales, como Radiólogos, Médicos del Deporte, Médicos del trabajo, Traumatólogos, Reumatólogos, Rehabilitadores, Médicos Periciales, Médicos Generales... cuya actividad asistencial presenta un elevado porcentaje de lesiones Musculares, Tendinosas, Ligamentosas y Articulares, en los que la Ecografía tiene una indicación preferente.

El objetivo de este manual consiste en analizar la utilidad de un método diagnóstico combinado, basado en tres pilares: La Exploración clínica, el estudio Radiológico y la Ecografía. En general el estudio Radiológico representa junto con la Ecografía, la primera etapa del diagnóstico por imagen que debe aplicarse siempre, antes de proceder a otras técnicas con mayor coste (RESONANCIA) ó más cruentas (ARTROSCOPIA). (8). Entre las principales "ventajas" de la Ecografía, destacan:

-Económica, inócua, accesible, rápida, fiable y repetible las veces que fuese necesario.

-Dinámica: única técnica con la que se realiza un estudio dinámico incruento del Aparato Locomotor. (1). (15).

-El poder realizar la exploración Ecográfica en el mismo lecho del paciente o en la misma consulta médica en tiempo real, lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones, a la vez que la convierten en la técnica diagnóstica idónea en la práctica diaria.

-Con una calidad de imagen de partes blandas comparable a la Resonancia Magnética (RM), Superior a la Topografía Axial Computarizada (TAC) y muy superior a la Radiología Simple (Rs).

-Sus características permiten repetirla con facilidad, sin repercusión importante en el costo, siendo ello muy útil para el control evolutivo de muchas lesiones y la detección de posibles complicaciones.

-No se conocen Contraindicaciones de la Ecografía. Estas ventajas le otorgan una alta rentabilidad en el estudio de estructuras periarticulares e intraarticulares, excepto hueso subcortical (5). Como Desventajas de la Ecografía cabe destacar:

-La limitación para visualizar el hueso Subcortical, con lo que sólo permite observar lesiones de la Cortical Osea y Periostio. (6).

-Su fiabilidad, como técnica diagnóstica, depende en gran medida de la experiencia del Ecografista.

-Existen zonas no accesibles o de difícil acceso, por interposición de estructuras óseas en el corte de estudio.

Las Principales Indicaciones de la Ecografía Músculo-Esquelética, en general, son:

-Lesiones Musculares, Tendinosas, Ligamentosas, Bursa y Cápsula sinovial.

-Estructuras intra-articulares normales y patológicas como Cartílago hialino articular, Fibrocartílago, Cortical ósea, Cuerpos libres, Cuerpos extrańos, Sinovitis, Derrames, Hematomas, Roturas...

-Lesiones Articulares de Hombro, Rodilla, Tobillo, Codo, Muńeca, Cadera y patología displásica en el desarrollo de la Cadera infantil.

-Patología de partes blandas periarticulares.

-Otras articulaciones, pared de tórax y abdomen, tumores de partes blandas y localización de cuerpos extrańos no palpables y radiotransparentes.

-Y en general Patología Deportiva, Laboral, Traumatológica, Reumatológica y patología Pericial para la valoración del dańo corporal (11). Como indicaciones específicas cabe seńalar el estudio de: -Roturas, parciales o totales, de Tendones, Músculos, Ligamentos...

-Lesiones de partes blandas intra y periarticulares: sinovitis, derrames, tenosinovitis...

-Lesiones artrósicas: alteración del cartílago articular.

-Lesiones óseas del periostio y de la cortical.

-Ecografía Intraarticular, para el estudio de sinovitis y derrames, cartílago...

-Ecografía Intervencionista, indicada para infiltraciones, punciones evacuadoras intraarticulares o de colecciones extraarticulares (bursitis, abscesos...), biopsia sinovial o de partes blandas. El observar el avance de la aguja permite una más fácil localización de la lesión a la vez que permite asegurarnos que la punta de la aguja se localiza en el lugar exacto de la lesión.

Como técnica reciente que es, de la década de los 80-90, tiene como antecedentes:

  • -1877, A.Monroe: 1Ş descripción anatómica de rotura del Manguito de los Rotadores.
  • -1939, K.Lindbloom: 1Ş exploración Ecográfica.
  • -1984, Crass y col: 1Ş publicación de exploración ecográfica del Manguito Rotador.
  • -1985, W.D.Middleton: Perfecciona la semiología ecográfica de Rotura del Manguito.
  • -1988, J.Crass: Modificación del estudio del Tendón Supraespinoso (brazo en la espalda: Posición modificada de Crass).

Referente al estado actual de la Ecografía del Aparato Locomotor, está en plena fase de divulgación y expansión por todo el mundo, gracias a las enseńanzas que, de su experiencia nos muestran grupos como el equipo del Dr. Marnix Van Holsbeeck y el Dr. J. Antonio Bouffard del Departamento de Radiología del Henry-Ford-Hospital de Detroit-Michigan, E.E.U.U.

II/ MATERIAL

Para realizar el estudio Ecográfico del Hombro, como de cualquier otra estructura del Aparato Locomotor, necesitamos de un material:

1/ ECOGRAFO que se compone de (fig.-1):

  • -Sonda Exploradora o Transductor, Lineal de alta frecuencia de 7,5 Mhz, en la Ecografía Músculo-Tendinosa, que recoge la información, mediante la emisión de pulsos de Ultrasonidos y recogida de los Ecos que esos pulsos emiten cuando chocan con Interfases Reflectantes al atravesar distintos medios físicos como son los músculos, tendones, bursas, ligamentos, cartílago...

Puede acoplársele, para mejorar la imagen ecográfica, una bolsa de Agua o Kiteco.

  • -Unidad de Procesamiento de la información (PCU), recogida por la sonda y transformada en impulsos eléctricos que se expresan en forma de imagen, en el Monitor. -Monitor que muestra la imagen bidimensional en escala de grises de la Ecografía Musculo-Esquelética.

2/REGISTRO GRAFICO para la reproducción gráfica: La imagen ecográfica observada en el Monitor puede ser reproducida en:

  • -Papel térmico: mediante una Vídeoimpresora, el más económico y más utilizado.
  • -Placa Radiográfica, el idóneo en cuanto a calidad de imagen.
  • -Diskett 3.5.
  • -Vídeo.

III/ TECNICA DE REALIZACION DE LA ECOGRAFIA MUSCULO-ESQUELETICA

La Ecografía del Hombro, y del Aparato Locomotor en general, es una técnica muy dependiente del técnico que la realice y por tanto válida, siempre y cuando cumpla unos requisitos imprescindibles:

  • -Ser realizada por un Ecografista experimentado.
  • -Buena colocación del paciente y de la sonda.
  • -Interpretación de las imágenes obtenidas por un buen conocedor de la técnica.
  • Toda exploración Ecográfica debe ser precedida siempre por una completa exploración física de la estructura a estudiar. Para el estudio Ecográfico del Hombro se requiere:
  • -La posición del paciente será sentado de espaldas al ecógrafo y mirando a la cara del explorador o de espaldas según la estructura estudiada. (fig.- 25- 27- 33- 38- 44- 51- 55 ).
  • -El hombro a explorar estará relajado y en posición neutral. El brazo, antebrazo y mano en distinta posición según la estructura a estudiar. (Fig.-25- 27- 33- 38- 44- 51- 55).
  • -La exploración se realizará aplicando el transductor sobre la piel que cubre la región a explorar, interponiendo gel que facilite la transmisión del sonido mejorando con ello las imágenes ecográficas obtenidas o se interpondrán aditamentos especiales, kiteco-bolsa de agua, que permitan una mejor visualización de la estructura a estudiar. (Fig.-25).
  • -Las imágenes se obtienen en planos longitudinales (fig.-27-38) y transversales (fig.- 25-33-44-51-55) con respecto a la estructura objeto de estudio, a diferencia de otras técnicas de imagen, aunque los tejidos sigan una dirección oblicua o curva, colocando el transductor en dichas posiciones sobre la estructura a estudiar. Esto permitirá una localización más correcta de la estructura y una mejor valoración de la situación, tamańo y estado de la lesión. (12).
  • -Todo barrido ecográfico con la Sonda, debe realizarse suavemente, evitando maniobras bruscas que provoquen dańo con el consecuente movimiento de defensa del paciente, dando lugar a imágenes erróneas y artefactos.
  • -Se realizará estudio comparativo con el lado opuesto, que facilite el diagnóstico al compararlo con imágenes normales del lado contralateral. (3). (11). (15).
  • -El estudio se completa con una valoración dinámica, fundamentalmente en músculos y tendones, ya que su comportamiento durante la contracción y relajación ayuda al diagnóstico, al detectar o examinar las lesiones músculo tendinosas o ligamentosas. (12).
  • -El estudio Ecográfico del Hombro requiere un tiempo aproximado de 5 a 10 minutos.

IV/ PRINCIPIOS FISICOS BASICOS DE LA ECOGRAFIA DIAGNOSTICA DEL APARATO LOCOMOTOR

A/ PRINCIPIOS FISICOS:

La Ecografía es una técnica diagnóstica que mediante la emisión y recepción de Ultrasonidos, utiliza a estos como medio diagnóstico para definir las estructuras del cuerpo humano. (9).

La mejora tecnológica da lugar a la aparición de los Ecógrafos "Modo B", en tiempo real con escala de grises y es la que se utiliza en la Ecografía Músculo-Esquelética, con Sonda lineal de 7,5 mhz. (fig.-1).

La Ecografía diagnóstica utiliza los Ultrasonidos para producir Ecos. Los Ultrasonidos son ondas acústicas de muy alta frecuencia (de 1,5 a 20 megahercios o mayores) no perceptibles por el oído humano. El Eco es un fenómeno acústico producido al chocar un sonido contra una superficie capaz de reflejarlo, superficie o interfase reflectante. (fig.-2). Superficie Reflectante es un plano de separación de dos medios físicos con diferente impedancia acústica, donde la Impedancia Acústica o resistencia que los tejidos ofrecen al paso de los ultrasonidos, es la propiedad acústica de un medio físico relacionada con su densidad. (fig.-2-4).

Atenuación de la Intensidad del sonido al propagarse por un medio: la intensidad (i) de un pulso de Ultrasonidos, medida en decibelios, va disminuyendo al propagarse por el medio que atraviesa. (fig.-3). El Ecógrafo se compone de: Sonda o Transductor, Unidad de procesamiento ó PCU y Monitor. (fig.- 1). La sonda se compone de cristales piezoeléctricos que al ser sometidos a una diferencia de potencial eléctrico alternante entre sus caras, se contraen y distienden (efecto piezoeléctrico) generando una onda acústica, el Ultrasonido. Este fenómeno piezoeléctrico también ocurre cuando el eco u onda acústica reflejada del ultrasonido, choca contra estos cristales.

En resumen, a los cristales de la Sonda se les aplica una corriente eléctrica alternante de la toma de la pared y por el efecto piezoeléctrico, emiten pulsos de Ultrasonidos, que al chocar contra las Interfases reflectantes de las estructuras de nuestro organismo, se reflejan en forma de Eco. Estos ecos chocan también con los cristales de la Sonda y generan, por el efecto piezoeléctrico, una corriente eléctrica alternante, que pasa a la Unidad de Procesamiento o PCU en donde es procesada y transformada en impulsos eléctricos que son representados en el Monitor, bien como vector (Modo A, en Neurología), como un punto móvil (Modo M, en Cardiología) o como un punto de distinto nivel de gris, en escala de grises (Modo B, bidimensional, en Músculo-Tendinosa). (9).

B/ ARTEFACTOS ECOGRAFICOS

Las Imágenes artefactuales, más frecuentes de la Ecografía Músculo-Tendinosa, que no corresponden a estructuras existentes, y producidas por fenómenos físicos ocurridos durante la generación de imágenes, son:

  • a/ Refuerzo ecogénico Posterior: Cuando el ultrasonido atraviesa un medio anecoico sin interfases en su interior, da lugar a una imagen más ecogénica tras la estructura anecoica. (Vaso, Quiste). (fig.5-21)
  • b/ Sombra acústica posterior: El ultrasonido al chocar con una interfase muy reflectante y muy ecogénica, que no deja pasar el ultrasonido, refleja todo en forma de eco, dando lugar a una imagen hipoecoica-anecoica detrás, o sea una ausencia de seńal, (Cuerpo óseo suelto, Calcificación, cicatriz o septo fibroso normal). (Fig.-5).
  • c/ Anisotropía: Es la diferente ecogenicidad del tendón, hipo o hiperecoico, cuando se examina con ángulos diferentes, al variar el ángulo de incidencia del haz ultrasónico. La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón. (15). Este artefacto se evita manteniendo la Sonda paralela al tendón y el haz de ultrasonidos perpendicular al mismo en un ángulo aproximado de 90ş . (Fig.-6). Esta propiedad es útil para diferenciar los tendones y distinguirlos de los tejidos que le rodean.(12).

C/ IMAGENES ELEMENTALES EN ECOGRAFIA

  • a/ Ecogénica e Isoecogénica: Corresponde a condiciones normales del parénquima de un órgano, y se presenta como estructura de similar ecogenicidad en todo el corte ecográfico. Ecográficamente se observa como imagen reflectante, gris-blanca a visión óptica, típica de tendones (finos ecos lineales, paralelos, ecogénicos reflectantes). (fig.7- 8).
  • b/ Hiperecogénica o Hiperecoica : Cuando en el interior de esa estructura existen interfases más ecogénicas que el parénquima normal que la circunda. Ecográficamente es una imagen intensamente reflectante, de color blanco intenso, típica del hueso, calcificación, cicatriz, engrosamiento bursal. (fig.17- 13- 9- 5).
  • c/ Hipoecogénica o Hipoecoica: Cuando en el interior de la estructura normal existen interfases de menor ecogenicidad que el parénquima circundante. Ecográficamente es una imagen poco reflectante, color gris-oscuro, típica de las tendinitis, desestructuración, inhomogeneidad. Típica, también, del músculo normal, hipoecoico respecto del tendón. (Fig.9-10-11-12-13-14).
  • d/ Anecogénica o Anecoica: Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior. Ecográficamente es una imagen no reflectante, de color negro intenso, típica de los derrames, hematomas, acumulación de líquido, roturas, cartílago, (fig.17), vaso sanguíneo (fig.-21-22). Con ellas suele producirse el artefacto Refuerzo Posterior. (Fig.-5).
  • e/ Imagen homogénea y heterogénea: que expresan la distribución de los ecos y la calidad de la estructura.

 

V/ ECOGRAFIA NORMAL DE: TENDONES, MUSCULOS, BURSAS, LIGAMENTOS, CARTILAGO, FIBROCARTILAGO, HUESO-PERIOSTIO, CAPSULA ARTICULAR, VASO, NERVIO, PIEL Y GRASA.

1/ EL TENDON .

Desde el punto de vista Anatómico cabe destacar su composición por fibras colágenas, la Unión Músculo-Tendinosa, la Inserción en el Hueso, Nervios, Vasos, Vaina sinovial, Epitendón o Paratendón. (10).

Desde el punto de vista Ecográfico, el Tendón presenta, en condiciones normales, "Imagen fibrilar" de Ecogenicidad homogénea. Son accesibles al estudio ecográfico gracias a su situación superficial. (1), (15).

La Ecografía, como técnica dinámica que es, permite la visualización del movimiento del tendón. (12) En el estudio Ecográfico del Tendón debemos evaluar: Ecogenicidad e Integridad, Anchura apropiada, Espesor uniforme y Dimensiones del Tendón. (1)

Con la edad el tendón tiende a hacerse hipoecoico y menos homogéneo. Las indicaciones del estudio Ecográfico del Tendón se debe, esencialmente a traumas indirectos y directos, esencialmente traumatismos repetitivos en el deportista con posterior degeneración y lesión del Tendón. (2), (3). (14).

Los haces de fibras colágenas orientados longitudinalmente, que constituyen la estructura del tendón, producen en el corte ecográfico longitudinal, una imagen de líneas ecogénicas paralelas, muy juntas entre si ("Imagen Fibrilar") (fig. 7 y 8), siempre que el transductor esté correctamente situado y el haz de ultrasonidos incida perpendicularmente en 90ş, para evitar el fenómeno de Anisotropía. (Fig.-6).

El ángulo de incidencia debe ser de 90ş con respecto a las estructuras evaluadas para mantener la refracción al mínimo y asegurar una reflexión máxima. El grado de absorción de un haz sónico es directamente proporcional a su frecuencia.

Para examinar estructuras superficiales como el tendón, se emplean sondas con transductores lineales de alta frecuencia y alta resolución, de 7.5 Mhz o más. Sin embargo la Sonda de 5 Mhz es preferible para el estudio de zonas más profundas como el Receso Posterior del Hombro (labrum Glenoideo, Tendón Infraespinoso) y Hueco Poplíteo en la zona Posterior de la Rodilla (ligamento Cruzado Posterior, Quiste de Baker).

Es esencial un enfoque adecuado, un estudio en varios planos y de forma comparativa. Existen Tendones envueltos por tejido conectivo, Epitendón y Paratendón (Tendón Rotuliano-Aquíleo), (fig.-8), que da lugar a imagen lineal hiperecogénica delimitando al tendón. Estos tendones se encuentran a menudo acompańados de Bursas en los lugares de fricción. (Fig. 13-14).

Otros tendones están envueltos por vaina sinovial, conteniendo líquido fisiológico que en forma de halo hipoecoico-anecoico de 1-2mm rodea al tendón y facilita los movimientos sin fricción. ( Tendón Porción Larga Bíceps, Tobillo). (Fig.-29). (12).

En longitudinal el tendón aparece como cinta alargada que enlaza el músculo al hueso. (Fig.-7-8-39).

El corte transversal (fig.-45-46-47) aporta menor información, dado que la sección del tendón es pequeńa y difícil de ver, aunque a pesar de ello realizaremos siempre el estudio en transversal.

Debemos completar la exploración del tendón con el estudio de las uniones miotendinosas y osteomusculares, dado que el tendón prolonga sus fibras a lo largo del músculo. (2). Tendones en los que la ecografía ha demostrado ser fiable como técnica diagnóstica:

  • -Hombro y Brazo: Supraespinoso y Porción Larga del Bíceps, esencialmente, además del Subescapular e Infraespinoso, Trapecio y Escapulares. ( Fig.-39-45-26-28-34-52).
  • -Miembro Inferior: Tendón Cuadriceps, Rotuliano, Aquíleo y Bíceps Femoral.
  • -Tobillo y Pie: Tendón Tibial anterior, Tibial Posterior, Peroneo Corto y largo...
  • -Brazo: Tendones Epicondíleos y Epitrocleares. -Muńeca y Mano: Tendones flexores y Extensores.

Las patologías tendinosas más frecuentemente diagnosticadas por ecografía son: Tendonitis, Tenosinovitis, Rotura parcial, Rotura total, Derrame hemático, Hematoma y Luxación. (1), (2), (3), (7), (14).

Gracias a la exploración en tiempo real, la Ecografía permite un estudio estático y dinámico de los tendones.

2/EL MUSCULO:

Desde el punto de vista anatómico está formado por:

Fibra muscular rodeada de endomisio, no visible por ecografía; haz de fibras musculares, hipoecoico, rodeado por septo fibroadiposo o perimisio, hiperecoico; el músculo, hipoecoico, rodeado por el epimisio, hiperecoico; grupo muscular, hipoecoico, limitado por la fascia superficial, hiperecoica.

Desde el punto de vista ecográfico, en condiciones normales el músculo presenta una ecogenicidad inferior a la de los tendones o del tejido celular subcutáneo. (Fig.-13-14). La imagen ecográfica del músculo normal "en corte longitudinal" (fig. 9 y 10), presenta disposición de gruesas líneas o estrías paralelas ecogénicas, homogéneas, múltiples alternando con otras líneas hipoecogénicas presentando aspecto "en Pluma de ave".

Las líneas ecogénicas paralelas están producidas por el tejido conectivo que rodea los haces de fibras musculares, proyectándose sobre un fondo hipoecoico de la masa de fibras musculares. Las fibras musculares siguen un curso paralelo hacia la aponeurosis, acabando en su extremo distal en un tendón. (12).

Los haces hipoecoicos de fibras musculares discurren entre los septos fibroadiposos o perimisio (SFA), de aspecto hiperecoico, que convergen oblicuamente en la aponeurosis (AP), también hiperecogénica, y que separa dos grupos musculares.

Los grupos musculares (RF=Recto Femoral, VI=Vasto Intermedio o Crural) están rodeados por la fascia superficial o epimisio (fs), hiperecogénico. (Fig.- 9 y 10).

"En corte transversal" (fig. 11 y 12), la imagen ecográfica del músculo está formado por imágenes redondeadas, puntiformes hiperecogénicas de centro hipoecogénico, con aspecto reticular-moteado "en cielo estrellado". (2). Este aspecto se debe a múltiples haces musculares, hipoecoicos, rodeados por septos fibroadiposos o perimisio, hiperecoicos. Los haces musculares, formados por fibras musculares agrupadas, presentan aspecto hipoecoico debido a su elevado contenido en agua. (Fig. 11-12).

En un corte ecográfíco del Músculo, tanto en longitudinal como en transversal, se observa desde la zona superficial a la profunda: la Piel, banda hiperecogénica; el tejido celular Subcutáneo, hipoecoico; la Fascia Superficial y Epimisio, banda lineal hiperecoica; el Músculo Recto Femoral o Anterior, hipoecoico; la Aponeurosis, lineal hiperecoica entre ambos músculos; el Músculo Crural o Vasto Intermedio, al igual que el Recto Femoral, es hipoecoico en general con bandas hipoecoicas de los haces musculares, rodeados por bandas hiperecoicas de los septos fibroadiposos o perimisio, convergiendo ambos en paralelo y en dirección oblicua hacia la aponeurosis; por último en la zona profunda, el Fémur, banda hiperecoica-reflectiva lineal en longitudinal (Fig.9-10) y semicircular en transversal. (Fig.-11-12).

Durante la contracción aumenta el grosor del cuerpo del músculo, las líneas o estrías ecogénicas se hacen más oblícuas y el fondo se hace incluso más hipoecoico que en reposo. (12).

Los músculos en los que la ecografía ha demostrado su fiabilidad como técnica diagnóstica, son esencialmente:

  • -Hombro y Brazo: Músculo Deltoides y Músculo Bíceps Braquial. (Fig.-39-45).
  • -Miembro Inferior: los Músculos del Cuadriceps, Recto Femoral y Crural, (fig.-9-10-11-12), los Gemelos y Sóleo.

Las patologías musculares más frecuentemente diagnosticadas por Ecografía son: Roturas Parciales y Totales, Hematoma, Absceso, Contractura, Miositis Osificante, tumores, cicatrices y secuelas. (14).

La patología Muscular traumática Aguda, afecta esencialmente a las extremidades Inferiores (90%), y aunque no es infrecuente en la patología laboral, lo es más en la Deportiva.

Al igual que en el tendón, la Ecografía también ha demostrado su fiabilidad como técnica diagnóstica en el estudio, tanto estático como dinámico, de la patología muscular. (5).

3/ BURSA Y SINOVIAL:

Anatómicamente las Bursas son estructuras saculares, revestidas de sinovial, localizadas entre el tendón y el hueso adyacente, cerca de la inserción tendinosa, cuya finalidad es evitar la fricción y facilitar el deslizamiento entre las estructuras músculo-tendinosas,. (12), (10).

Contiene líquido viscoso lubricante en pequeńa cantidad.

La mayoría no son comunicantes aunque algunas bursas comunican directamente con el espacio articular adyacente como la bursa Supra-rotuliana y la Gastronemia-Semimembranoso que comunica en el 50% de los casos. (10).

Pueden ser superficiales, cerca de las inserciones tendinosas ( Pre-rotuliana, Infra-rotuliana superficial, Preaquílea, Olecraniana) o Profundas ( Sub-Acromio-Deltoidea, Supra-Rotuliana del Cuadriceps, Gastronémica-Semimembranoso).

La bursa Subacromio-Subdeltoidea es la más grande del cuerpo y cubre completamente al músculo deltoides. (Fig. 13-14-39-40-41-45-46-47).

Ecográficamente las Bursas, que en condiciones normales no suelen observarse, se presentan como finas líneas hipoecoicas-anecoicas de 1 a 2 mm de grosor que corresponde al líquido que contienen, limitada por dos líneas hiperecoicas de las paredes bursales. (Fig. 13 y 14).

La Ecografía también ha demostrado ser la técnica ideal tanto para el estudio de las Bursas normales como de las Bursitis tanto agudas como crónicas y para servir de guía para su punción e infiltración. (1),(12)

Las patologías bursales diagnosticadas por ecografía son:

  • -Bursitis agudas, traumáticas o infecciosas, rodeadas de halo hipoecoico-anecoico mayor de 2 mm.
  • -Bursitis crónicas-traumáticas, inflamatorias, infecciosas, visibles ecográficamente como hiperecoicas por engrosamiento ecogénico de las paredes sinoviales y zonas ecogénicas en el interior por proliferación sinovial de aspecto velloso, el pannus. (1).

La Vaina Sinovial, anatómicamente está formada por 2 capas separadas por fluido viscoso, lubricante. Existen tendones con vaina sinovial (Porción Larga del Tendón Bíceps, Tobillo) (Fig.-26- 29) y otros tendones sin vaina (Rotuliano). (Fig.-7-8).

Ecográficamente se ve como halo anecoico o hipoecoico alrededor de algunos tendones, no superior a 2 mm de grosor, en condiciones normales. (Fig.-26- 29).

4/ LIGAMENTOS:

Anatómicamente formados por tejido conjuntivo denso, con abundante fibras de colágena entre tejidos que le confiere un aspecto más irregular que el tendón. Se extienden de hueso a hueso. Los ligamentos extraarticulares son visibles ecográficamente como bandas hiperecoicas más irregulares que los tendones, esencialmente el Ligamento Lateral Interno de la rodilla (LLI). (Fig. 15- 16).

Sin embargo algunos ligamentos son relativamente hipoecoicos como el Ligamento Lateral Externo (LLE) o los ligamentos intraarticulares, el cruzado posterior (LCP), debido al artefacto de Anisotropía.

El LLI es el ligamento en el que la Ecografía ha demostrado mayor rendimiento diagnóstico. Los ligamentos se exploran en el plano longitudinal y transversal, aunque en transversal son difícilmente discernibles de la grasa hiperecoica de alrededor. (12).

Otros ligamentos valorables por ultrasonografía, en el hombro, son los coracoacromial y coracoclaviculares.

Las patologías ligamentosas más frecuentemente diagnosticadas por ecografía son: Roturas ligamentosas parciales y totales.

5/ CARTILAGO HIALINO:

Anatómicamente es avascular, aneural, alinfático, con una composición importante de agua (70%), abundantes fibras colágenas II y escasas células (8%). Localizado en las superficies articulares con función deslizante y resistente a la compresión, es traslúcido y de color blanco-azulado. (10).

Visibles ecográficamente como estructura Anecoica o hipoecoica, debido a su alto contenido en agua, de bordes nítidos y regulares de 1 mm de grosor y en contacto con el hueso subcondral, sobre la superficie articular de las articulaciones. (Fig.- 17).

La ecografía permite medir con fiabilidad el grosor del cartílago siendo base de varios estudios de Artrosis, esencialmente de la rodilla. (Fig.17). Las patologías del cartílago que acompańan a la Artrosis, se presentan ecográficamente como desgaste, adelgazamiento e irregularidad del grosor del cartílago

.6/ FIBROCARTILAGO:

A diferencia del cartílago, el fibrocartílago de estructuras como el menisco, labrum posterior del hombro, de las uniones tendinosas y ligamentosas con el hueso, del Acetábulo, Pubis y Disco intervertebral, presenta una imagen hiperecoica de contorno lineal, que lo diferencia del cartílago hialino y explicable por la mayor cantidad y diferente orientación de las fibras de colágena. (12). (Fig. 18- 52).

7/ HUESO Y PERIOSTIO:

Anatómicamente el hueso está compuesto de fibras colágenas paralelas, vasos, linfáticos y nervios. Puede ser esponjoso o compacto. Con función mecánica, de protección-estabilidad-movilidad, y función biológica, hematopoyética-regulación del metabolismo de iones. (10). La Cortical Osea es visible ecográficamente como una banda hiperecoica continua, regular, lisa y muy reflectiva. ( Fig.- 17- 39- 45). Los vasos nutricios del hueso, de aspecto hipoecoico en la cortical, necesitan ser diferenciados de fracturas.

El hueso interrumpe la propagación del haz de ultrasonidos, produciendo el artefacto de "sombra acústica posterior". (Fig.- 5).

El Periostio, que sólo es visualizado cuando es anormal, también se observa como otra banda o línea hiperecoica yuxtapuesta a la cortical. (6). (12).

La ecografía se perfila como técnica útil en el estudio de patologías óseas como fracturas, fracturas ocultas, fisuras óseas, que se observan como interrupción de la cortical, Osteofitos, Quiste Subcondral, Osteomielitis, infecciones de Prótesis articulares, tumores óseos, control evolutivo del callo de fractura y luxación congénita de cadera infantil.

8/CAPSULA ARTICULAR:

Se observa como una línea ecogénica. Los ligamentos periarticulares, que contribuyen a la formación de la cápsula son hiperecoicos y adyacentes a la superficie externa de la cápsula articular de aspecto hipoecoico. (12). (Fig. 19).

9/ NERVIO:

Se observa como estructura hiperecoica fibrilar, similar al tendón, en el corte longitudinal. (Fig. 20).

Se diferencian del tendón por presentar menor anisotropía y no movilizarse ante flexo-extensión del miembro. (10).

10/ VASO:

Se presenta como estructura anecoica tubular, en estudio longitudinal, y su sección circular y redondeada, en el corte transversal. Se observa muy bien la Arteria Poplítea en el estudio del hueco poplíteo de la Rodilla. (Fig. 21- 22).

11/ PIEL Y GRASA:

El Tejido Celular Subcutáneo está formado esencialmente por grasa, hipoecoica, con ecos lineales que corresponden a tejido conectivo. (Fig.- 10- 11). La Piel aparece por encima, como capa ecogénica regular, no pudiendo diferenciarse entre dermis y epidermis. Debe estudiarse con otros transductores de alta frecuencia, al menos 10 Mhz. ( Fig. 10-11).

VI/ ECOGRAFIA DEL HOMBRO NORMAL

A/ INTRODUCCION AL ESTUDIO MORFO-FUNCIONAL DEL HOMBRO

Al hablar del concepto morfo-articular del hombro, entran dos conceptos, el morfológico y el funcional, que existen dentro de la denominada cintura escapular. (Fig.-36). Considerado el hombro desde el punto de vista articular, nos interesa más la perspectiva del hombro funcional, que comprende las articulaciones esterno-costo-clavicular, acromio-clavicular y la escápulo-humeral además de los ligamentos coraco-claviculares y los ligamentos propios de la escápula.

LA ARTICULACION ESTERNO-COSTO-CLAVICULAR:

Pertenece al hombro funcional y representa la unión de la cintura escapular con el tronco, siendo una articulación diartrodial de encaje recíproco, cuya mecánica funcional nos permitirá obtener movimientos de flexión, extensión, abducción, adducción y circundicción. En esta articulación tenemos unas superficies articulares, una cápsula articular, los ligamentos de refuerzo de la articulación y la sinovial.

LA ARTICULACION ACROMIO-CLAVICULAR:

Sirve de unión entre el acromion de la escápula y la clavícula que a su vez actúa de puente de unión entre esternón, a través del acromion, y escápula estableciendo la unión entre el tórax y el resto del miembro superior. Es una articulación diartrodial del tipo de las artrodias, presentando unos movimientos de desplazamiento interno y externo de la articulación de mayor amplitud funcional gracias al disco fibrocatilaginoso interarticular que posee. Está formada por unas superficies articulares, del acromion y extremo externo de la clavícula, una cápsula o manguito que cubre las superficies articulares, los ligamentos de refuerzo, superior e inferior, y la sinovial. (fig.- 53- 54- 55- 56) .

LIGAMENTOS CORACO-CLAVICULARES:

No forman parte de una verdadera articulación, constituyendo una unión a distancia. Estos dos ligamentos, Conoide y Trapezoide, impiden que la clavícula esté desprotegida en los traumatismos.

LIGAMENTOS PROPIOS DE LA ESCAPULA:

Son dos ligamentos específicos, el Coracoideo y el ligamento Acromio-Coracoideo que es el que nos interesa en relación con el hombro funcional. Este ligamento va desde el vértice del acromion hasta el borde externo de la apófisis coracoides. Su cara inferior presenta relaciones con una bolsa serosa y forma parte del techo de la articulación escápulo-humeral junto con la cara inferior del acromión y de la apófisis coracoides.

LA ARTICULACION ESCAPULO-HUMERAL:

Constituye la articulación que representa al hombro morfológico y es la articulación antero-externa del hombro funcional. Presenta superficies articulares y ligamentos de refuerzo.

Las superficies articulares: A nivel del omóplato está la cavidad glenoidea de la escápula que es totalmente insuficiente para albergar la cabeza humeral. El rodete glenoideo aumenta la amplitud articular de la cavidad glenoidea. (Fig.- 49).

Por parte de la extremidad superior del húmero, tenemos la cabeza humeral, con el cuello anatómico, el troquiter con las inserciones del tendón del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor; el troquín con la inserción del tendón preescapular o subescapular; el canal entre troquíter y troquín, la corredera bicipital por la que se desliza la porción larga del bíceps; y por último el cuello quirúrgico.

El Tendón y Músculo del Supraespinoso tienen su origen en los 2/3 internos de la fosa supraespinosa en la zona posterior de la Escápula y se inserta en la impresión superior del Troquíter Humeral y es inervado por el Nervio supraescapular (C4-5-6). (Fig.36-42-43). El Tendón Preescapular o Subescapular actúa esencialmente como Adductor y Rotador Interno (fig.-31-32), y el Infraespinoso como Rotador Externo (fig.-48-49-50). (13). (4). 10).

La Porción Larga del Tendón Bíceps actúa como Supinador y flexor del brazo. (Fig.-23-24). La cápsula articular:

Es un verdadero manguito membranoso, con una circunferencia superior, otra inferior y dos superficies, una interna y otra externa.

Ligamentos de refuerzo intrínsicos: Son los tres ligamentos glenohumerales. El superior o supragleno-suprahumeral que desde la parte superior de la cavidad glenoidea va a insertarse entre troquíter y troquín, y tiene su continuación en el ligamento transverso de Gordon Brodie que tabica la corredera bicipital. Existe un espacio entre este ligamento superior y el medio, formando la fosita de Weitebrecht de la cual saldrá una bolsa serosa.

Ligamentos Extrínsicos: El más importante es el ligamento córaco-humeral, que desde la coracoides va a insertarse al troquíter. Existe un músculo en íntima relación con la cápsula, la porción larga del Bíceps que discurre por la corredera bicipital, donde existe una bolsa serosa específica.

Sinovial: Está en relación con las superficies articulares y con la cara interna de la cápsula articular, presentando tres puntos que forman bolsas serosas: a nivel de la fosita de Weitebrecht formando la bolsa serosa prescapular; a nivel de la corredera bicipital, la bolsa serosa bicipital; y la denominada bolsa del supraespinoso entre éste y el músculo deltoides.

Mecánica articular: Es una articulación diartrodial tipo enartrosis, con movimientos de proyección hacia delante o flexión, hacia atrás o extensión, hacia fuera o abducción, hacia dentro o adducción, la suma de todas o circunducción y rotaciones interna y externa.

Esta articulación al presentar este juego funcional, se ve favorecida por la disposición de los grupos musculares, en especial el diseńo de los músculos rotadores, creando así un concepto clínico-quirúrgico como es el establecimiento del Manguito de los Rotadores.

El Manguito Rotador, básicamente el Tendón Supraespinoso (el más importante y el más afectado), actúa de subjección fijando la cabeza del humero a la cavidad glenoidea, impidiendo que caiga el brazo. Actúa durante toda la abducción, desde el comienzo hasta el final y lleva el brazo a una posición de 60ş de abducción para que actúe el Deltoides. (Fig.-36-37-43). (10). (13).

En la abducción del hombro la tuberosidad mayor del húmero, el Troquíter, llega a topar con el acromio al llegar a los 90ş. A partir de ahí, el resto del recorrido hasta los 120ş, se consigue con una rotación externa del humero, lo que permite al troquíter pasar por debajo del acromio y hacerse posterior. (Fig.-36-42). (4).

El resto del recorrido articular desde 120ş a 180ş, se realiza a través del movimiento de la escápula hasta conseguir elevar el brazo por encima de la cabeza.

El tendón Supraespinoso se encuentra en una zona angosta, entre el Troquíter y el Acromio, considerada zona crítica o de isquemia. (Fig.-36).

Si en algún punto de toda esta larga serie de movimientos y elementos del hombro existe una alteración, se producirá dolor y limitación de los movimientos. (13).

Los principales músculos y tendones del hombro a estudiar por Ecografía son: Los Tendones del Supraespinoso, Infraespinoso y Subescapular que forman parte del "Manguito de los Rotadores"; el Músculo Deltoides y la Porción Larga del Tendón del Bíceps.

Para el estudio ecográfico de estas estructuras, tendones y músculos, tenemos unas referencias anatómicas, esencialmente óseas.

ˇ En el estudio de la Porción Larga del Tendón Bíceps:

  • -En transversal: la referencia es la Coracoides, hacia la zona medial. ( Fig.-23- 26).
  • -En longitudinal: la referencia es la transición tendón-músculo, en la zona caudal. (fig.-23)

ˇ En el estudio del Tendón Subescapular:

  • -En transversal: la referencia medial es la Coracoides y la referencia lateral es la Corredera Bicipital con la Porción Larga del tendón Bíceps. (Fig.-31- 34).

ˇ Para el Tendón Supraespinoso:

  • -En Longitudinal: la referencia es el Acromium, en la zona craneal y medial. (Fig.-36-39).
  • -En Transversal: La coracoides, medial, y la transición Supraespinoso-Infraespinoso, hacia la zona lateral. (Fig.-42- 45- 46).

ˇ Para el Infraespinoso, en transversal, la referencia lateral es el Húmero y la referencia caudal es la articulación Gleno-Humeral. (Fig.- 48- 49- 52).

Dr. Fermín Navarrina Gámez y Col.

B/ TECNICA DE EXPLORACION ECOGRAFICA DEL HOMBRO

El Hombro se explora en rotación interna e hiperextensión, según la estructura a estudiar, con el paciente sentado, posición que permite que el Manguito realice rotación anterior debajo del Acromio y facilite su visualización y la de las pequeńas roturas al aumentar el estrés sobre los tendones. La exploración del Hombro se inicia estudiando:

1/ EL TENDON DEL BICEPS, Porción larga:

A/ En Transversal: Con el paciente de espaldas al ecógrafo y mirando al explorador, el hombro a estudiar relajado y en posición neutra o ligera rotación externa, el antebrazo en flexión de 90ş, pegado al cuerpo y apoyado sobre la pierna del mismo lado, y la palma de la mano extendida en supinación. (fig.23-24-25-26- 29).

Comenzamos la exploración colocando la Sonda en posición transversal en la cara anterior y región superior y media del brazo (fig.-25). En esta zona, localizada la cabeza humeral, tratamos de localizar la corredera bicipital con la salida del Tendón Largo del Bíceps de la cápsula articular. Ecográficamente se observa una imagen hiperecogénica, el reborde humeral, con una concavidad, la correderra Bicipital que contiene una estructura ecogénica ovalada, el tendón Bíceps con un diámetro de 3 a 5mm. (6).

Encima del tendón está una banda ecogénica, el ligamento transverso del húmero, que mantiene el tendón dentro de la corredera. Más cranealmente se observa una estructura hipoecoica, el músculo Deltoides, el tejido celular subcutáneo y la piel. (Fig.-26 y 29). En transversal debemos hacer barridos de la zona craneal, en donde el tendón se hace intraarticular y tiene forma ovoide y situado hacia la zona medial. En esta posición puede observarse a veces un pequeńo halo hipoecoico-anecoico, la vaina sinovial, que rodea al tendón al salir de articulación gleno-humeral, con la que comunica, y que luego pierde.

A continuación debemos hacer un barrido de la zona medial e inferior, donde observaremos que la corredera se hace menos profunda paulatinamente. (Fig. 29). En la zona anterior y superior, el Tendón Bíceps en transversal, está cubierto de dentro a fuera por el Ligamento Transverso del Húmero (LT-fig.-26), la Bursa Subdeltoidea y el Músculo Deltoides.

Como referencias anatómicas tenemos una imagen hiperecogénica oval, en la zona medial que corresponde a la Coracoides. Y entre ésta y el Bíceps está el Tendón del Subescapular. B/Tendón Bíceps en Longitudinal: Con el paciente en la misma posición que en el estudio en transversal, giramos la sonda 90ş hasta situarla en posición vertical a lo largo del brazo a estudiar (fig.-27).

A nivel craneal observamos el tendón al salir de la articulación. La imagen fibrilar del tendón Bíceps, está entre una banda hiperecogénica inferior, el Húmero, y una imagen hipoecoica por la zona superior, el músculo Deltoides.

A continuación se hace el barrido de la zona medial y caudal en donde vemos la transición de la porción larga del Tendón Bíceps a Músculo Bíceps (fig.28, 30).

Como referencia anatómica caudal, destacamos la transición de tendón (imagen fibrilar ecogénica) a músculo bíceps (imagen hipoecoica con moteado). (Fig.-23-24-27-28-30).

 

2/ TENDON DEL PRE-ESCAPULAR O SUB-ESCAPULAR:

Estudio en Transversal:

Su estudio se realiza en transversal, que coincide con el corte longitudinal de dicho tendón. Partiendo de la posición del paciente y del transductor para el estudio en transversal de la Porción Larga del Tendón del Bíceps, mandamos al paciente que realice una rotación externa del brazo con el codo pegado al cuerpo, a la vez que el explorador mueve ligeramente el transductor hacia la línea media del cuerpo.

Con esta maniobra el tendón Preescapular o Subescapular se sitúa paralelo al transductor. Ecográficamente se observa una imagen ecogénica homogénea, el Tendón Preescapular, debajo del cual observamos el Cartílago, anecoico, y el Troquín Humeral, hiperecogénico.

Encima del tendón se observa el Músculo Deltoides y Pectoral, hipoecoicos. (Fig.-34-35).

Como referencia, nuevamente la Coracoides, hiperecogénica en la zona medial-interna al igual que al estudiar el Bíceps en Transversal, y la corredera Bicipital y la porción Larga del Bíceps como referencia lateral. ( Fig.-31-32-33-34 Y 35).

3/ TENDON DEL SUPRAESPINOSO

En el estudio ecográfico del Manguito Rotador, esencialmente del Tendón Supraespinoso, se identifican varias capas (fig.-39-45):

-Superficialmente, la Piel hiperecoica y el Tejido Celular Subcutáneo hipoecoico.

-Debajo, el Músculo Deltoides, hipoecoico respecto de los tendones subyacentes.

-La siguiente capa, entre el Deltoides y el Supraespinoso, es la Bursa Sub-Deltoidea, hipoecogénica lineal, entre dos bandas hiperecoicas, las paredes bursales.

-Adyacente inferior se sitúa el Tendón Supraespinoso, de ecoestructura ecogénica, más que el deltoides pero menos que el hueso.

-Debajo el Cartílago Hialino, anecoico-hipoecoico, que recubre la cabeza Humeral.

-La capa más profunda, adyacente al cartílago, es el Hueso Humeral, hiperecogénico.

A/ En Longitudinal

Con el paciente de espaldas al ecógrafo y mirando a la cara del explorador, con el brazo del hombro a explorar en la espalda tratando de tocar la escápula del lado contralateral, posición modificado de Crass. (Fig.-38).

El transductor, partiendo de la posición en longitudinal para el estudio del Tendón del Bíceps, se asciende hacia la región lateral y externa del hombro hasta que el borde superior del transductor contacte con el borde inferior del reborde Acromial, que tendremos localizado por palpación con la mano libre del explorador. (Fig.-38).

Como referencia anatómica está una imagen hiperecoica craneal y medial, al ascender con el transductor, que corresponde al Acromium. (Fig.-36-37-38-39-40-41-42-43).

Ecográficamente, en Longitudinal se observa una imagen ecogénica de base ancha y vértice estrecho, o zona distal de inserción, con aspecto de "pico de loro". (Fig.-39-40-41).

Limitando al tendón Supraespinoso está la Bursa y el Deltoides, por arriba, y el Cartílago y Húmero, por abajo.

B/ Estudio Transversal:

Se realiza con el paciente en la misma posición que para el estudio en longitudinal y tras giro de 90ş del transductor hasta situarlo en posición transversal, contactando el borde superior del transductor con el borde inferior del reborde del Acromio. (Fig.-44-42-43-37).

Entre el Tendón Supraespinoso y el Músculo Deltoides se observa, a veces en condiciones normales tanto en longitudinal como en transversal, una estrecha banda anecoica, a veces hiperecogénica, que corresponde a la Bursa Subacromial. (Fig.-45-46-47).

Debemos medir el grosor del tendón y compararlo con el contralateral. El grosor normal del Tendón Supraespinoso en Transversal es de 6 mm, medido a 2 cm de la inserción. (Fig.-45-46-47).

Como referencia, hacia la zona medial está la Coracoides, hiperecogénica, y el tendón Bíceps, ecogénico redondeado. Hacia la zona lateral está un estrechamiento del tendón correspondiente a la transición Supraespinoso-Infraespinoso. (Fig.-45-42).

4/ BURSA SUBACROMIAL-SUBDELTOIDEA:

A/ En Longitudinal y Transversal:

Con el paciente en la misma posición que para el estudio del Tendón de Supraespinoso en longitudinal y transversal.

Ecográficamente, la Bursa Subacromial-Subdeltoidea en condiciones normales no siempre se aprecia.

Cuando se observa se presenta como una línea hipoecoica, a veces anecoica o hiperecoica, rodeada de dos bandas lineales hiperecoicas, las paredes bursales y situada entre el Tendón del Supraespinoso por debajo y el Músculo Deltoides por encima. (Fig.-13-14-36-39-40-41-45-46-47). El Grosor de la Bursa es normalmente de 1mm o menos.

5/ TENDON DEL INFRAESPINOSO Y LABRUM GLENOIDEO.

A/ En Transversal:

Su estudio ecográfico se realiza en transversal, con el paciente mirando al ecógrafo y de espaldas al explorador, con el hombro a explorar en posición neutra, y el brazo homólogo en flexión de 90ş y apoyado sobre la pierna del mismo lado, con la palma hacia arriba.

El transductor se sitúa, en posición transversal, en la parte posterior del hombro contactando el borde externo del transductor con la articulación gleno-humeral. (Fig.-51).

En el estudio del Tendón del Infraespinoso se evalúa también la Glenoides, el Labrum glenoideo y el reborde Húmeral. ( Fig.-48-49-50-51-52).

Como referencia anatómica de su estudio está el húmero, a nivel lateral, y la articulación Gleno-Humeral como referencia caudal. Ecográficamente se observan dos estructuras hiperecogénicas, la Glenoides y Húmero, y el Cartílago Humeral, anecoico. Entre Glenoides y Húmero se observa una estructura fibrocartilaginosa triangular hiperecogénica, el Labrum Glenoideo.

Por arriba una estructura ecogénica, el Tendón Infraespinoso. Superficialmente el Deltoides hipoecoico. (Fig.-52). En el estudio Ecográfico del Hombro, además de las estructuras citadas, también podemos valorar:

6/ CARTILAGO DE LA CABEZA HUMERAL

Imagen anecoica, de 2mm de grosor, regular, homogénea en condiciones normales, que rodea a la cabeza humeral. (Fig.- 49-52).

7/ ARTICULACION ACROMION-CLAVICULAR

Se explora con el traductor en transversal sobre dicha articulación, observando dos estructuras hiperecogénicas, el acromio y clavícula, que no llegan a contactar y rodeados en esa zona por una imagen hipoecoica a veces ecogénica, la cápsula de la articulación. Ambas estructuras, sirven de referencias anatómicas, el acromio lateral y la clavícula medial. (Fig.-53-54-55-56).

C/ ESTUDIO DE LA ECO-ESTRUCTURA DE LOS TENDONES

Así como el estudio de la morfología de un tendón es relativamente fácil, el estudio de su ecoestructura es más compleja. Mideltton y colaboradores han comparado la ecoestructura del manguito de los rotadores, esencialmente del tendón del supraespinoso, con la del músculo deltoides.

Con el fín de diferenciar mejor una variante normal de una modificación patológica, es recomendado siempre practicar un estudio comparativo de los dos hombros.

Una variación localizada de la ecoestructura, bien hiperecogénica, bien hipoecogénica, puede ser considerada como estado patológico si es unilateral, tras estudio comparativo de ambos hombros.

Los cambios degenerativos son a menudo bilaterales. (1).

Para facilitar la interpretación de la ecoestructura de los tendones del Manguito Rotador, Mideltton y Col. aconsejan comparar la ecoestructura del Tendón del Supraespinoso con la del Músculo Deltoides, y han definido 5 grados de ecogenicidad relativos a la ecoestructura del tendón Supraespinoso:

  • 1ş- El tendón, transonoro o sonolucente, contiene pocos ecos internos o estos son de baja intensidad, y es hipoecoico (en ancianos).
  • 2ş- El tendón es menos ecogénico que el deltoides
  • 3ş- El tendón del supraespinoso y el deltoides son isoecogénicos
  • 4ş- El tendón Supraespinoso es más ecogénico que el músculo deltoides (lo más frecuentemente observado en jóvenes y en general). (Fig.-39-45).
  • 5ş- El tendón es netamente más ecogénico que el músculo deltoides. Tipicamente, la ecogenicidad del tendón es mayor que la del músculo (4ş).

Sin embargo la ecogenicidad del tendón sano puede descender siendo la del tendón supraespinoso menor que la del músculo deltoides, sobre todo en sujetos de edad (1ş).

La ecoestructura del tendón no puede ser correctamente apreciada si el tendón no está perpendicular al transductor, por lo que toda oblicuidad en esta relación transductor-tendón entrańa una disminución de la ecogenicidad, en razón de una dispersión más grande de los ultrasonidos (ANISOTROPIA). (1).

VII/ CONCLUSION

La Ecografía es uno de los métodos de imagen que ha experimentado mayores avances en los últimos ańos, extendiéndose su uso de una forma impensable hasta hace muy poco.

Para muchos desconocedores de sus posibilidades, se sitúa en un segundo plano con respecto de la Resonancia Magnética. Sin embargo, sobre todo tratándose del hombro, está claro que su papel no sólo debe ser el de prueba de elección sino además el de convertirse en patrón de referencia cuando se sospechen lesiones traumáticas, inflamatorias o degenerativas en los tendones del Manguito de los Rotadores y de la porción larga del Bíceps.

Está claro que todo estudio de un hombro doloroso debe iniciarse realizando una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa; ambas premisas nos van a proporcionar una impresión diagnóstica inicial, pero necesitamos una mayor aproximación a la certeza en el diagnóstico.

No se puede negar el valor de la radiología simple, pero también resulta obvio su limitación para valorar partes blandas. Es entonces cuando hemos de tener en cuenta todo lo que puede aportarnos la Ecografía: técnica de imagen no invasiva, indolora, de realización rápida, con bajo coste, entre otras ventajas, y con elevada efectividad para el estudio de pacientes con Hombro Doloroso.

Si bien la principal indicación es la sospecha de lesión del Manguito de los Rotadores y en la porción larga del Tendón Bicipital, también está indicado su empleo para la identificación de calcificaciones intratendinosas, patología de las bursas, alteraciones de la articulación acromio-clavicular e incluso para la detección de pequeńas fracturas en el troquíter, que pueden no ser obj

 

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