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ENTRENAMIENTO VENTILATORIO Entrenamiento de los músculos ventilatorios La fuerza y la resistencia a la fatiga son las dos características básicas a tener en cuenta para el entrenamiento de los músculos ventilatorios. La fuerza se define como la capacidad de generar presión. Depende de las características de la fibra muscular, de su longitud, de la velocidad de contracción y de la voluntad del individuo. Para lograr la fuerza máxima existe una longitud y una velocidad de contracción óptimas por encima o por debajo, de las cuales la capacidad para generar fuerza disminuye. La resistencia a la fatiga es la capacidad que tiene el músculo de trabajar continuamente sin fatigarse y depende principalmente del patrón de contracción muscular (en este caso del patrón ventilatorio). El principal objetivo del entrenamiento de los músculos ventilatorios, es el incremento en la fuerza y en la resistencia a la fatiga para evitar de este modo la insuficiencia ventilatoria consecuencia de la fatiga muscular. Este objetivo se consigue al mejorar las condiciones de trabajo de los músculos a entrenar. Como es lógico, antes de iniciar el programa de entrenamiento muscular ventilatorio, es importante evaluar la fuerza, la resistencia a la fatiga y el patrón respiratorio del paciente. La fuerza de los músculos ventilatorios se evalúa midiendo la presión inspiratoria y espiratoria máxima (PIM, PEM) y específicamente la presión diafragmática (Pdi); si se desea evaluar la fuerza del diafragma. Con respecto a la evaluación de la resistencia, varias pruebas se han postulado como cuantificadoras de la resistencia a la fatiga de los músculos inspiratorios (contracciones inspiratorias máximas repetidas, la ventilación voluntaria máxima sostenida, etc.). Hasta el momento estas pruebas no han sido completamente validadas en la literatura médica mundial. El patrón ventilatorio se evalúa observando el ritmo respiratorio, la utilización de músculos accesorios y midiendo el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio, el tiempo total del ciclo respiratorio, el flujo inspiratorio y la presión que se hace en cada inspiración. Realizada la evaluación se elabora el plan de entrenamiento, el cual debe enfocarse a las necesidades individuales del paciente y a la patología de base. Es importante determinar si lo que el paciente requiere es entrenamiento o reposo muscular debido a que, en algunas enfermedades como las neuromusculares progresivas en las que el daño estructural y la evolución de la enfermedad imposibilitan la recuperación de la fuerza y la resistencia a la fatiga, un entrenamiento no indicado puede llevar a sobrecarga de trabajo, fatiga e insuficiencia respiratoria. Hace ya un cuarto de siglo que salió a la luz el trabajo de Leith y Bradley, en el que por primera vez se demostró que los músculos respiratorios de las personas sanas sí mejoraban su fuerza y resistencia a la fatiga mediante entrenamiento. Diversos trabajos posteriores han permitido establecer que la respuesta al entrenamiento muscular ocurre de manera invariable pero después de un estímulo suficiente. En los sujetos normales y en los pacientes con fibrosis quística ha sido posible demostrar que el entrenamiento físico general da lugar a una mayor fuerza y resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios, sin embargo en los pacientes con EPOC no ha sido posible reproducir estos resultados. La explicación parece ser que el ejercicio corporal total en los pacientes con EPOC es realizado a niveles de ventilación muy por debajo de los alcanzados cuando se realiza ejercicio de largo aliento y al parecer dicho nivel es inadecuado para generar en los músculos ventilatorios el incremento apropiado en la resistencia a la fatiga. De ahí que la mayoría de los estudios en los pacientes con EPOC se hayan enfocado hacia el entrenamiento específico de los músculos ventilatorios. Para el entrenamiento de los músculos ventilatorios en cuanto a fuerza, se recomiendan estímulos de alta intensidad y baja frecuencia utilizando incrementos en la resistencia inspiratoria y para el entrenamiento de los músculos ventilatorios en cuanto a resistencia a la fatiga, se recomiendan estímulos de baja intensidad y alta frecuencia. Los métodos más utilizados son tres: (1) el entrenamiento con resistencia al flujo inspiratorio, (2) el entrenamiento con umbral de carga inspiratoria y (3) la hiperpnea voluntaria isocápnica. En el entrenamiento mediante resistencia al flujo inspiratorio se le pide al paciente que respire a través de orificios inspiratorios con diámetros progresivamente menores. La meta es incrementar la carga sobre los músculos inspiratorios disminuyendo el diámetro del dispositivo y por lo tanto incrementando la resistencia. Las cargas se van incrementando progresivamente siempre y cuando se garantice que entre un incremento y otro la frecuencia respiratoria (10-20 respiraciones por minuto), el volumen corriente y el tiempo inspiratorio permanezcan constantes. El entrenamiento con umbral de carga respiratoria se consigue mediante dispositivos que permiten el flujo de aire durante la inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión inspiratoria, de tal manera que la fuerza requerida para el entrenamiento de los músculos respiratorios es independiente del flujo inspiratorio y dependiente del umbral de presión predeterminado por la válvula del dispositivo. La hiperpnea isocápnica ventilatoria requiere que el paciente realice períodos prolongados de hiperpnea (hasta de 15 minutos), generalmente dos veces al día. Este patrón es muy similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en condiciones isocápnicas durante 15 minutos. Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido para esta modalidad de entrenamiento los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción, han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios. Finalmente es importante aclarar que, de acuerdo con el último análisis realizado por la ATS, los ejerccios respiratoiros en el paciente con EPOC no han mostrado un evidencia científica clara y la recomendación es no incluirlos dentro de un plan de entrenamiento dejando como opción el entrenamiento no especifico de los músculos ventilatorios, el cual se logra con un aumento de la ventilación minuto durante el ejercicio arobio asegurando un volumen por encima del 60% del VVM para lograr efectividad. Reposo de los músculos ventilatorios La fatiga se ha definido como la incapacidad para mantener la tensión muscular con la actividad repetida. Dicha incapacidad podría depender de la falta de un esfuerzo voluntario por parte del paciente o por un defecto en la cadena de eventos que partiendo del sistema nervioso central determinan finalmente la contracción muscular. Por ello, la fatiga puede ser definida como de origen central o periférico. La fatiga central se define como la incapacidad para mantener la tensión muscular por parte de la voluntad del paciente cuando todavía es posible producir contracción muscular adicional mediante un estímulo eléctrico sobre el nervio. En el caso contrario la fatiga se considera de tipo periférico y puede deberse a una falla de la transmisión a nivel de la placa motora cuando se generan estímulos a elevadas frecuencias, o a la incapacidad de frecuencias bajas para generar contracción muscular después de un esfuerzo prolongado contra cargas altas. Existe la hipótesis de que en los pacientes con enfermedad pulmonar crónica se desarrolla fatiga de los músculos ventilatorios como consecuencia inevitable del incremento crónico de la resistencia de las vías aéreas. Diversos autores, entre ellos Belman, no están de acuerdo con el concepto de fatiga muscular respiratoria crónica, apoyados en la confirmación de que en ciertas enfermedades, tales como la cifoescoliosis, la mejoría en la función respiratoria conseguida mediante apoyo ventilatorio intermitente no invasivo (mediante CPAP o mediante dispositivos de presión negativa inspiratoria adosados a la caja torácica) no se correlaciona con el «reposo» de los músculos ventilatorios y cuestionan por ello la denominación del apoyo ventilatorio intermitente como «terapia de reposo». Sin embargo, algunos estudios han demostrado que un período de varios meses de apoyo ventilatorio intermitente no invasivo da lugar a mejoría en los parámetros gasimétricos, en la función pulmonar y en la fuerza de los músculos ventilatorios, fenómenos que se acompañan de disminución en la disnea y en el número de hospitalizaciones y días de hospitalización por año. A pesar de las controversias anotadas, algunos autores recomiendan la terapia de «reposo» muscular mediante apoyo ventilatorio intermitente no invasivo en pacientes con debilidad muscular severa (PIM menor de 50 cmH2O en pacientes con EPOC o menor de 25 cmH2O en pacientes con enfermedades neuromusculares), limitación ventilatoria severa (CVF y VEF1 menor de 25% o VVM menor de 40%) o retención de CO2. En conclusión, la terapia ventilatoria intermitente no invasiva es efectiva en los pacientes con enfermedad pulmonar crónica severa pero, se requieren más estudios antes de establecer a ciencia cierta el mecanismo responsable o el verdadero papel del pretendido reposo muscular.
REVERSIBILIDAD DEL EFECTO DE ENTRENAMIENTO A los pacientes que ingresan a un Programa de Rehabilitación Pulmonar se les debe insistir en que el entrenamiento debe continuar durante el resto de su vida. Sin embargo, dado que el entrenamiento dirigido produce cambios benéficos que se incrementan gradualmente hasta alcanzar un máximo, es aconsejable que durante la fase inicial del entrenamiento de por vida del paciente, éste esté acompañado, en un programa dirigido. La duración óptima de un programa de esta naturaleza se calcula entre tres y cuatro semanas, ya que a partir de ese punto no se ha demostrado incremento en la VO2 max, ni disminución en la frecuencia cardíaca, el nivel de lactato sanguíneo o la epinefrina sérica. A pesar de lo anterior la mayoría de las investigaciones cuyo objetivo era alcanzar un efecto de entrenamiento significativo utilizaron programas de cinco a diez semanas de duración. De todas maneras en la mayoría de los casos es importante un tiempo adicional para crear el hábito y para que el paciente aprenda sus rutinas y pueda seguir practicándolas solo.
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