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curso de ecografía del aparato locomotor

ECOGRAFÍA MUSCULAR

Las lesiones musculares son especialmente frecuentes en atletas y personas que practican ejercicio físico, o en quienes desean mantenerse en forma, es decir mantener un peso adecuado en relación a su altura.

El ultrasonido permite estudios en tiempo real, con imágenes multiplanares, en forma sencilla y económica, sin peligros, contraindicaciones ni efectos adversos, por lo cual supera las limitaciones de la radiografía convencional, tomografía y resonancia magnética en el examen de tejido muscular y similares.

A continuación veremos las alteraciones más comunes que pueden detectarse por ultrasonido. La tomografía y la resonancia carecen de utilidad para el diagnóstico muscular, la primera por la baja caracterización del músculo, el ser un examen estático y la imposibilidad de diferenciar sólidos de líquidos, y la segunda por ser un examen estático.

Detecta Hipertrofia, tendinitis atrofia, ruptura, hematoma, desgarros, miositis, hernias, tumores, absceso, calcificación y cicatrices.

NEOPLASIAS

Dentro de las neoplasias benignas, una de las más frecuentemente observadas es el lipoma, que se localiza en la grasa subcutánea aunque también puede aparecer dentro de la masa muscular, o en el espacio virtual que existe entre las fascias que separan los músculos. Los hemangiomas y los linfangiomas, también benignos, presentan características usualmente patognomónicas y representadas por imágenes bien delimitadas, generalmente semiesféricas y con elevada sonodensidad. Los neurofibromas semejan quistes por lo que se definen claramente. Los granulomas crónicos pueden simular tumores.

Dentro de las neoplasias malignas, el liposarcoma es la más común en las extremidades. Se localiza preferencialmente en el muslo y en la pierna. Aunque el liposarcoma se visualiza muy bien, su diferenciación con el lipoma es difícil. Sin embargo la biopsia dirigida sonográficamente aclara el diagnóstico. El condrosarcoma y el rabdomiosarcoma, neoplasias de baja sonodensidad, pueden simular quistes y alcanzar gran tamaño. Otra de las neoplasias malignas que pueden afectar al músculo es el leiomiosarcoma, originado en las paredes vasculares. Las metástasis en las extremidades son raras pero pueden aparecer y también son visibles por ultrasonido. El linfoma puede encontrarse dentro de la masa muscular y es frecuente que aparezca en la región inguinal. Los melanomas y su progreso invasivo generan signos sonográficos propios de infiltración muscular, que son muy claros. El ultrasonido también permite evaluar la respuesta a la quimio y radioterapia. Aunque la diferenciación entre benignidad y malignidad en las neoplasias de las extremidades es muy difícil, la facilidad de practicar punciones dirigidas sonográficamente permite un diagnóstico preciso.

ABSCESOS Y CELULITIS

Los abscesos son colecciones de material purulento que producen reacción inflamatoria periférica, con hiperestesia, hipertermia, eritema e induración, y usualmente deben ser drenados. La llamada celulitis de origen infeccioso es una reacción inflamatoria tisular difusa en respuesta a una infección. Genera también hipertermia, hiperestesia e induración, pero no hay colección de material purulento, por lo cual no requiere drenaje. Aunque los hallazgos físicos rara vez permiten diferenciar celulitis de absceso, la sonografía aclara el diagnóstico.

QUISTES POPLITEOS

Están formados por una evaginación anormal de la bolsa membranosa del músculo gastrocnemio, que puede comunicarse con la articulación, aunque no siempre sucede así. Algunos investigadores lo atribuyen a herniación de la cápsula articular posterior. Es una manifestación común de la artritis reumatoidea que puede hallarse en otras enfermedades degenerativas articulares o aparecer también como secuela posterior a traumatismos. Al contrario de la artrografía, el ultrasonido detecta el quiste en condiciones fisiológicas, es decir, sin inyección de aire o líquido en la cavidad articular. Por eso los quistes demostrados sonográficamente son siempre patológicos, verdaderos quistes de Baker y no "quistes" iatrogénicos. Los hallazgos sonográficos del quiste poplíteo son mas específicos que los derivados del artrograma. Por ello todo quiste reportado en la artrografía debe ser reevaluado por ultrasonido.

Una masa palpable en la fosa poplítea y correspondiente a grasa excesiva puede confundirse con un quiste. Su diferenciación sonográfica es sencilla y también permite distinguir los quistes poplíteos de los aneurismas.

QUISTE POPLITEO DISECANTE

Los quistes poplíteos pueden extenderse caudalmente dentro de los músculos de la pantorrilla causando dolor e inflamación en forma similar a la producida por la tromboflebitis. La diferenciación entre estas dos entidades es indispensable, pues los anticoagulantes son peligrosos en caso de un quiste poplíteo disecante. La sonografía permite una fácil diferenciación.

La ultrasonografía es superior a la artrografía porque no hay necesidad de inyectar medio de contraste para visualizar el quiste, y cuando no existe comunicación entre éste y el quiste disecante de la pantorrilla el ultrasonido demarca ambos, mientras la artrografía no.

ANEURISMAS

La arteria poplítea es la localización mas frecuente de los aneurismas de las arterias periféricas. Usualmente ocurre en hombres entre los 60 y 70 años y se asocia frecuentemente a aneurismas aorto-ilíacos. La ultrasonografía es más exacta que el examen físico y que la arteriografía, ya que muchos aneurismas no pueden visualizarse angiográficamente por estar ocupados por trombos

La precisión del diagnóstico por examen físico es solo del 50% porque los aneurismas pequeños no son palpables y muchas masas pulsátiles palpables no son aneurismas. La sonografía detecta tanto las paredes del aneurisma como sus trombos internos. El tamaño y la extensión sonográfica del aneurisma se correlacionan muy bien con los hallazgos quirúrgicos. La arteriografía suele subestimar el tamaño de los aneurismas por la no opacificación del área trombosada y el examen físico suele sobreestimarlo por la grasa presente en la fosa poplítea. La sonografía supera tales limitaciones y además puede diferenciar aneurismas poplíteos de otras masas.

HEMATOMAS

Los hematomas pueden desarrollarse después de un trauma o aparecer espontáneamente en pacientes con discrasias sanguíneas, hemofilia o con terapia anticoagulante. La sangre puede acumularse dentro de uno o múltiples músculos. Los hematomas y edemas de la pierna pueden causar el "síndrome de compartimiento", que requiere fasciotomía para prevenir el daño irreparable del nervio. En pacientes con tromboflebitis y sometidos a terapia anticoagulante, el ultrasonido es útil para determinar si una distensión dolorosa de la pierna obedece a exacerbación de la tromboflebitis, o a la formación de hematoma. En las contusiones, la sangre puede infiltrarse entre las fibras musculares o en el tejido graso subcutaneo, formando un hematoma loculado bien definido con la subsiguiente inflamación y dolor, cuya causa es fácilmente detectable por ultrasonido. Un pseudotumor es una complicación rara pero grave de la hemofilia, en la cual se desarrolla una cápsula fibrosa en la periferia del hematoma que no permite su resolución y que con el tiempo puede afectar al hueso.

HERIDAS Y ALTERACIONES MUSCULARES

La rabdomiolisis corresponde a desintegración muscular con mioglobinuria, que a su vez puede ocasionar fallo renal agudo. La primera puede ser originada por coma inducido por drogas, donde el paciente permanece inmóvil durante horas. En la fase oligúrica el calcio puede depositarse en el músculo lesionado, lo cual detecta el sonograma.

Las calcificaciones musculares también ocurren por miositis osificante, que puede originarse por traumatismos.

Es posible detectar lesiones cicatrizales en músculo, ruptura de tendones, contracturas, etc, así como evaluar la respuesta al tratamiento. Son frecuentes los exámenes del manguito del rotador, de los gemelos, del cuadríceps, bíceps, tríceps, de la pared abdominal, etc. Existen muchas más alteraciones detectables por ultrasonido, como destrucción articular, tromboflebitis, hernias, linfedema, alteraciones óseas, etc, que por su importancia merecen un capítulo aparte.