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Al evaluar la infertilidad de una pareja, es importante evaluar la pareja como una unidad en vez de por separado. Un historial completo incluido el momento del coito y un examen a menudo dan numerosas pistas de la causa de la infertilidad. Los exámenes de infertilidad deben empezar por las pruebas más básicas. Debido a que el factor masculino es responsable aproximadamente del 35% de la infertilidad, el examen del semen debe ser un paso de diagnóstico temprano. Normalmente, primero se llevan a cabo las pruebas más sencillas. Después se pueden hacer pruebas más invasivas, dependiendo de los hallazgos iniciales.
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Ovulación
Hay muchas formas de comprobar la ovulación. Tradicionalmente, la mujer debe vigilar la temperatura basal del cuerpo tomándose la temperatura todas las mañanas antes de levantarse de la cama. Mediante el uso de un termómetro muy sensible, se puede detectar la ovulación al aumentar 0,5 o F (0,9° C). Este aumento se produce debido a que la progesterona, secretada sólo después de la ovulación, altera el mecanismo regulador de temperatura del cuerpo. Desafortunadamente, esta temperatura sólo puede utilizarse después de determinar que ya se ha producido la ovulación
Para predecir cuándo se va a producir y regular el coito de forma apropiada, hay una serie de pruebas que pueden detectar un aumento súbito de hormona luteinizante (LH) anterior a la ovulación. El coito debe empezar antes del cambio de color, ya que los óvulos sólo sobreviven de 12 a 24 horas mientras que los espermatozoides pueden vivir en las vías reproductoras de 2 a 4 días.
También se pueden hacer análisis de sangre para comprobar el funcionamiento ovulatorio defectuoso, tal como la medida de niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. La medida del estrógeno y FSH del Día 3 también contribuirá a evaluar la calidad de los óvulos y la reserva ovaria.
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Confirmación de la reserva folicular y de la ovulación
Se llevan a cabo mediante 2 análisis de sangre (determinaciones hormonales):
1º inmediatamente después de comenzar con la regla (día 3º ó 4º del ciclo)
2º en la segunda mitad del ciclo (día 21º ó 22º).
Dado que ambas analíticas se tienen que realizar en función de cuándo se presente la siguiente menstruación, no será posible citarlas con fecha fija.
A estos dos análisis hormonales añadimos en algunas ocasiones una Biopsia del endometrio. Esta última técnica, consiste en tomar una pequeña muestra del endometrio (mucosa que tapiza el interior del útero). Con el estudio de esta muestra se confirma si, al menos en ese ciclo, ha habido ovulación y que la cavidad uterina está adecuadamente preparada para alojar un embarazo.
La Biopsia de endometrio es también una prueba discretamente molesta (similar a la molestia que ocasiona la inserción de un DIU), por lo que generalmente administramos un analgésico y un ansiolítico para tomar en las horas que preceden a la prueba.
Análisis post-coital
La prueba posterior al coito se lleva a cabo aproximadamente en el momento de la ovulación y varias horas después del coito. Se usa para evaluar la calidad de las mucosidades y el número y motilidad de los espermatozoides.
Ecografía vaginal
Consiste en la visualización de su aparato genital interno y pelvis mediante ultrasonidos. Hoy en día la capacidad de resolución (“calidad de las imágenes”) de los ecógrafos es muy alta. Gracias a este primer estudio ecográfico obtendremos una información exhaustiva del relieve de su útero, del endometrio, de sus ovarios, y podremos descartar la posible existencia de patologías que justifique la infertilidad, como: Malformaciones uterinas, Miomas, Quistes de ovario, Pólipos endometriales, etc...
En ocasiones la ecografía vaginal se completará con un estudio de los vasos (arterias y venas) uterinos y ováricos. Esta técnica, denominada Doppler (Doppler color ó Doppler pulsado) se lleva a cabo a la vez que se realiza la ecografía y es totalmente inocua e indolora.
En el caso de que en el estudio ecográfico encontremos una patología que lo justifique (por ejemplo, una sospecha de Mioma o de pólipo que deformen el endometrio, o una sospecha de malformación uterina), cabe la posibilidad que indiquemos la realización de una Histeroscopia (prueba ambulatoria consistente en visualizar el interior del útero mediante la introducción de un pequeño aparato óptico a través del cuello uterino).
Para la realización de un estudio ecográfico óptimo no es necesario que acuda a él con la vejiga llena.
La Histerosalpingografía
Consiste en la inyección a través del cuello uterino de un contraste radiológico mientras se realizan varias radiografías para estudiar la cavidad uterina y comprobar que las trompas no están obstruidas. Se lleva a cabo en la primera mitad del ciclo (entre los días 8º al 10º) y siempre tras haber confirmado con un test de embarazo que no existe posibilidad de dañar a un posible embrión.
Esta prueba puede producir alguna leve molestia y tiene un mínimo riesgo de reacción alérgica al contraste. También puede favorecer el paso de gérmenes hasta la cavidad abdominal, pudiéndose producir en muy raras ocasiones una peritonitis. Minimizaremos las molestias y el riesgo de infección administrándoles una medicación analgésica y un antibiótico antes de realizarse la prueba.
A cambio, la histerosalpingografía (H.S.G.) no sólo es una prueba que proporciona una gran información, sino que resulta imprescindible si se va a llevar a cabo una Estimulación de ovulación o una Inseminación Artificial, ya que para que existan posibilidades de éxito es necesario tener la seguridad de que los espermatozoides que depositaremos en la cavidad uterina van a poder llegar hasta el tercio externo de la trompa de Falopio, que es donde se produce la fecundación del óvulo femenino.
Por último, no es raro que en los ciclos siguientes a la H.S.G. se produzcan embarazos espontáneos ya que el contraste tiene un cierto poder bactericida, lo que sumado a que se introduce en el aparato genital interno con una cierta presión, puede conseguir la re-permeabilización de un canal tubárico obstruido por pequeñas adherencias o por moco tubárico denso.
Forma en que se realiza el examen
La paciente debe acostarse en una mesa de la sala de radiología con las rodillas flexionadas hacia el pecho (posición de litotomía), luego se le introduce un espéculo en la vagina y se limpia el cuello uterino. Se inserta un catéter a través del cuello uterino y se inyecta un medio de contraste que llena el útero y las trompas de Falopio. Dicho medio de contraste hace que los órganos genitales y sus cavidades sean más visibles en las radiografías, las cuales se toman para detectar cualquier anomalía.
Preparación para el examen
Es probable que el médico pida a la persona tomar laxantes la noche anterior al procedimiento para evitar que la materia fecal que hay en los intestinos impida la visibilidad necesaria de los genitales cuando se realiza el examen. Algunas veces, se pueden administrar enemas o supositorios el mismo día del examen y es posible que el médico administre sedantes para ayudar a que la paciente se relaje durante el procedimiento. La paciente debe firmar un formulario de consentimiento antes de iniciar el examen y usar ropa hospitalaria durante el mismo. Generalmente, el examen se realiza en la semana siguiente al ciclo mestrual con el fin de asegurar que la paciente no está embarazada durante el examen. La persona debe informar al médico si alguna vez se ha tenido cualquier tipo de reacción alérgica al medio de contraste. No es necesario restringir la ingesta de líquidos ni de sólidos antes del examen.
Lo que se siente durante el examen
La prueba es muy similar a un examen vaginal relacionado con un frotis de Pap. Se pueden experimentar calambres tipo menstruales durante o después del examen y, en caso de que el medio de contraste se haya filtrado a la cavidad abdominal, se puede sentir un dolor leve.
Laparoscopia
La laparoscopia es el procedimiento intraabdominal más común realizado en Estados Unidos. Tiene como finalidad poder ver directamente los órganos reproductores y reparar las anomalías descubiertas. Se dice que la laparoscopia es una “operación de cirugía que requiere una invasión mínima” debido a las pequeñas incisiones requeridas para los telescopios e instrumentos usados para la operación. En este procedimiento la paciente acude normalmente al hospital el mismo día de la cirugía y se le da de alta dos horas después de que haya terminado la operación. La operación puede tardar de una a más de cuatro horas.
Es necesaria una anestesia general – dormir completamente a la paciente – para efectuar una laparoscopia. También se necesita un tubo de respiración debido a que los músculos respiratorios y abdominales, así como otros músculos, tienen que estar completamente relajados. En ciertas situaciones, se puede probar una anestesia en la columna vertebral (epidural), pero no es lo ideal.
La laparoscopia puede proporcionar información importante sobre los órganos reproductores así como corregir muchas anomalías
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Histeroscopia
La Histeroscopia consiste en la introduccion de un sistema óptico dentro de la cavidad uterina, el grosor del mismo oscila entr los 3 y 4 mm, a través del mismo, se puede ver el interior del útero, bien con visión directa o mediante el uso de una cámara de vídeo-endoscopia de alta resolución, previamente hay que dilatar la cavidad uterina, pudiendo usar gas CO2 o diversos líquidos.
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Exploración física
Para determinar la fertilidad de un hombre, la exploración física deberá estudiar el nivel de masculinización, evaluando la vellosidad corporal y facial, la presencia de cierto aumento en una o ambas mamas (ginecomastia) y cualquier evidencia de cicatrices en el área escrotoinguinal.
El doctor evaluará a continuación el desarrollo de los genitales exteriores, comprobando incluso si los testículos se encuentran en el escroto (1). Se habrá de realizar una exploración cuidadosa de los testículos, que incluirá la medición de su tamaño y la evaluación de su consistencia.
Se examinará cuidadosamente el epidídimo (2) para determinar si es normal o está dilatado, si hay evidencias de quistes y si se puede palpar el conducto deferente. Los vasos sanguíneos que entran al testículo en el cuello del escroto se habrán de examinar tanto con el paciente acostado como parado, que es uno de los mejores métodos para determinar si hay o no un varicocele. Si hubiera dudas, se puede realizar un estudio Doppler del flujo sanguíneo.
Si algo sugiriera una inflamación de la próstata, se deberá realizar un tacto rectal de la próstata. El ultrasonido se está empleando cada vez más para obtener una evaluación más precisa del tamaño de los testículos, para excluir la presencia de pequeños quistes en el epidídimo y para determinar si hay algún signo de una condición precancerosa en los testículos. Este estado precanceroso es más común en los hombres con una alteración grave en la producción de espermatozoides o que tienen antecedentes personales de criptorquidia (testículo no descendido).
Seminograma y R.E.M
Es una análisis del semen del varón (recogido por masturbación) tras haber guardado 4 días de abstinencia sexual. Si vive Ud. lejos del centro médico es preferible que la recogida se lleve a cabo en el propio Hospital (para cuyo proceso le facilitaremos un lugar discreto anexo a nuestra Unidad de Medicina de la Reproducción), o que al menos no hayan pasado más de 90 minutos desde la eyaculación hasta la entrega del material. En este último caso es conveniente que durante el transporte hasta el hospital el frasco permanezca a la temperatura corporal (unos 36ºc). Tengan la precaución de cerrar bien el recipiente y eviten que éste pueda volcarse durante el trayecto al hospital.
El Seminograma Básico no es suficiente para un estudio de Infertilidad, por lo que en Reproducción siempre tiene que complementarse con el denominado Recuento de Espermatozoides Móviles (R.E.M.). Esta prueba, muy parecida a la que el Biólogo realiza en la “capacitación” del semen para llevar a cabo una Inseminación Artificial o una Fertilización “in vitro”, tiene por objeto identificar el número real de espermatozoides que son capaces de poder fecundar un óvulo (una vez desechados los espermatozoides muertos, inmóviles, con morfología anormal o con movilidad alterada).
Biopsia testicular
Este procedimiento consiste en tomar una pequeña porción de tejido del testículo, ya sea bajo anestesia local o general. El tejido se prepara luego cuidadosamente y se estudia para determinar el estado de la producción de espermatozoides y la presencia de células de Leydig normales. Este análisis es necesario para confirmar la presencia de una obstrucción o para identificar en qué etapas de la espermatogénesis cesa la producción de espermatozoides. También es especialmente útil en algunos hombres con azoospermia (un recuento de espermatozoides cero) acompañado por altos niveles de folitropina y lutropina, un cuadro que sugiere que los túbulos seminíferos han sufrido daños considerables. En estos hombres, no obstante, es posible demostrar que hay pequeñas regiones en el testículo que siguen produciendo espermatozoides a pesar que las grandes áreas en las que no hay espermatogénesis ninguna.
Algunas técnicas para este procedimiento son la inserción de una pequeña aguja en testículo (conocida como biopsia por punción) o una biopsia abierta (en la que, mediante la incisión de la gruesa capa exterior del testículo, se obtiene un pequeño fragmento de tejido de aproximadamente el tamaño de la cabeza de un cerillo). Estos procedimientos vienen acompañados por cierto grado de molestia localizada (que puede aliviarse con el uso de ropa interior que ofrezca apoyo). A veces (en alrededor de 1 cada 100 ó 1 cada 200 pacientes) se puede dar una hemorragia que requiera de una segunda intervención para controlar el sangrado.
Tal como se plantea en la sección sobre Tratamiento, una biopsia por punción o una biopsia abierta del testículo pueden ser los métodos de obtención de espermatozoides utilizados para una realizar una inyección directa al óvulo (microinyección espermática o ICSI = Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides), asociados a una fertilización in vitro .
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