LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

  La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterápico, como si se decide el uso de fármacos (un paciente psicótico nunca tomará la medicación si no si fía del médico), y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica (2).

 

Aunque no hay fórmulas magistrales, existe una técnica de entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irán conociendo con la práctica y la experiencia, se pueden dar unas líneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado (3).

 

Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal (1), por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. (3, 4).

 

Resumiendo, podríamos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son (5):

 

­ Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.

­ Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

­ Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.

 

­ Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.

 

 

TIPOS DE ENTREVISTA

 

No directiva

El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación) (6). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto (3).

 

Estructurada o semiestructurada (5)

Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindrómico, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta.

 

En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales (6).

 

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

 

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

 

Modo de acceso

 

El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

 

 

Lugar de la entrevista

 

Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad (2). No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta especializada (3).

 

 

Duración

 

Variable según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy día los estándares medios de tiempo en las entrevistas psiquiátricas son los siguientes:

 

­ Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

 

­ Entrevista en situación de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

 

­ Entrevista/visita en hospitalización de agudos: 0,55 horas (33 minutos).

 

Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone (6).

 

CURSO DE LA ENTREVISTA

 

Fase inicial

 

La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta (4). Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial (1). A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato (2).

 

 

Fase intermedia

 

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente (2), a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" (1). Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos (8).

 

 

Fase final

 

En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso (2).

 

 

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

 

­ El médico: el instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable (1). Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo (7).

 

Uno de los pacientes que más sentimientos suscitan en el médico es el paciente suicida, bien en el sentido de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de múltiples tentativas suicidas, o, lo más peligroso de todo, de identificación con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente (9).

 

El médico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un médico más experimentado, sensación de estar "practicando" con el paciente, miedo a la crítica de sus superiores, sensación de que no se han descartado bien los factores orgánicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervención por temor a decir algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la práctica clínica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente.

 

­ El paciente: a su vez éste tiene múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas (1).

 

 

SITUACIONES ESPECIALES

 

­ Entrevista a familiares: es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente (2). También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos (4).

 

­ El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación autolítica y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento (9).

 

­ La entrevista en urgencias (9): presenta unas características especiales:

 

­ se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.

 

­ deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.

 

­ tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

 

­ La entrevista telefónica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son (10):

 

­ Obtener datos identificativos del sujeto.

 

­ Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.

 

­ Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.

 

­ El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos (2).

 

­ El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario (9).

 

­ El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

 

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: la elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.